【正文】 質(zhì)量管理一、護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。第四章 藥事管理一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。五、病歷（案）質(zhì)量管理（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。6．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。5．落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量 管理，確保輸血安全。3．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)1．具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（三）感染性疾病管理1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（二）麻醉治療管理1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。3．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。2．建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。所有POCT（床邊檢驗(yàn)）項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。4．檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。2．有實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第三章 醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。第二章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥?？迫瞬诺闹噶钚匀蝿?wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。二、醫(yī)院服務(wù)（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。第二部分 綜合服務(wù)功能第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。第八章 “治未病”服務(wù)一、為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。第七章 文化建設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。二、執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。五、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。第五章 中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。四、開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)一、中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。┻_(dá)到一定級別，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲 片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。八、按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。第三章 臨床科室建設(shè)一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。二、制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照定期評價。五、實(shí)行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價。三、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。第六章醫(yī)院管理一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。四、實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD9CM3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。7．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（五）醫(yī)院感染管理1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4．開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。2．加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。5．定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。2．落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情。4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。2．實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。5．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織按規(guī)定做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。2．實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理1．制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度并落實(shí)。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1．醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。5．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理