【正文】 織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。(四)、對中國、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。(二)、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。(18)信息安全管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。(16)手術(shù)安全核查制度。(14)危急值報告制度。(12)分級護(hù)理制度。(9)查對制度。(7)術(shù)前討論制度。(5)急危重患者搶救制度。(3)疑難病例討論制度。②以后每個月寫1次階段小結(jié).(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”,轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”,要寫“交班記錄”,接班醫(yī)師寫“接班記錄”.(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成,在逐項認(rèn)真填寫病歷首頁后,主治醫(yī)師,科主任審查簽名后方可歸檔.(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成,要求保管好所有資料,不,應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案.(13)每一項記錄前必須有日期,阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示,如19891219,9:20.(14)各種病歷記錄均應(yīng)按衛(wèi)生部及省主管部門制定并下發(fā)的《病歷書寫》規(guī)范要求認(rèn)真書寫.第三篇：十三項核心制度(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。服藥,注射,處置前查。第二篇：醫(yī)院十三項核心制度醫(yī)院十三項核心制度制度, 醫(yī)院, 核心首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級制度、交接班制度、臨床用血審核制度醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范第一節(jié) 七大核心制度一首診負(fù)責(zé)制度所有到醫(yī)院門,急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo),首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治,理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)部備案。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； 4．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定； 5．如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗； 6．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7．必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。準(zhǔn)確無誤方可輸血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)部處審批，時間外報總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案?！遁斞委熗鈺啡氩v。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。病歷書寫基本規(guī)范（單列）臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。三、加強(qiáng)對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。二、重大手術(shù)知情同意制度為對患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實施重大手術(shù)術(shù)前 患者知情同意制度。重大手術(shù)申請、審批管理制度一．重大手術(shù)申請制度，討論同意后報醫(yī)務(wù)科及主管院長審批。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或其委派本院醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救后仍難以處理，即刻向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)。寫出報告或文章。定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。及時填寫南山醫(yī)院新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)效果評價表（附表3）。在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交代病情，重點交代新技術(shù)，新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者或委托人的意見，并在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知情同意書上簽字后方可實施。5例后視情況由醫(yī)務(wù)科決定是否繼續(xù)報批。主管院長審批后，由物價辦負(fù)責(zé)向物價部門申報收費標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實施。全科討論由科主任主持，參與人員應(yīng)包括科室大部分正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，認(rèn)真進(jìn)行討論，討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)的書面記錄，其結(jié)果由開展項目負(fù)責(zé)人寫出書面報告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)科。為更好的、更安全的應(yīng)用于臨床，制定以下規(guī)章制度。新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)準(zhǔn)入實施后，應(yīng)將有關(guān)資料妥善保存好，新項目驗收后應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。對不能按期完成的新項目，項目申請人須向醫(yī)務(wù)科及學(xué)術(shù)委員會詳細(xì)說明原因。六、監(jiān)察措施新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會、學(xué)術(shù)委員會、醫(yī)務(wù)科審核同意，報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。審批 擬開展的新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)報院長和上級有關(guān)部門審批后，由物價辦負(fù)責(zé)向物價部門申報收費標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實施，醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保科上報上級醫(yī)保部門審批。四、新技術(shù)、新項目的準(zhǔn)入程序申報 申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的我院臨床醫(yī)技、護(hù)理人員，需認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書》，《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表》，其中《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表》僅限于對我院開展的首例進(jìn)行評估，完成表格的填寫后，組織本科室討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)科。擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器需有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目一律拒絕進(jìn)入。三、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入的必備條件擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，符合倫理道德。省級 具有國內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。二、新技術(shù)、新項目的分級對開展的新項目我院實行分級管理，按項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。醫(yī)務(wù)科每季度至少檢查一次全院各科室交接班記錄本并將檢查情況寫出書面分析報告。【監(jiān)督檢查】，保證24小時有人在崗；各科室必須建立醫(yī)師交接班記錄本，并每天由交接班醫(yī)師認(rèn)真填寫交接班事宜。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。接班者未到時，交班者不得離開崗位。、二線值班。發(fā)報告時查對科別、病房。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康?。高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。八、理療科及針灸室各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。發(fā)報告時，查對單位。制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。發(fā)報告時，查對科別、病房。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。五、檢驗科采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。四、血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。三、藥房配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。二、手術(shù)室接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。（四）、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。術(shù)前討論制度（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。申請批準(zhǔn)時需提供以下材料：①相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；②近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；③開展新手術(shù)的可行性論證報告；④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料?？蒲许椖渴中g(shù)必須征得患者或直系家屬同意。具備條件的科室向醫(yī)務(wù)科就開展超權(quán)限范圍手術(shù)項目提出申請，經(jīng)對醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等進(jìn)行綜合考評合格后，由醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生行政主管部門提交申請，審批同意方可進(jìn)行。（八）外藉醫(yī)師在我院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。（七）外出會診手術(shù)我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。大器官移植手術(shù)。本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。可能導(dǎo)致毀容或致殘的。（六）其他特殊手術(shù)被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護(hù)照的。必要時由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。（五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。（三）高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。（二）資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知 單。(一)常規(guī)手術(shù)四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。三級甲等醫(yī)院可申請開展各種其他類型的手術(shù)。（九）任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(四)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。(二)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。搶