【正文】 期在醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評會上公示，通報(bào)不合理處方。其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單每月點(diǎn)評絕對數(shù)不應(yīng)少于1份，工作小組按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照《中藥處方點(diǎn)評工作表》對門急診處方及病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑，實(shí)施綜合點(diǎn)評。處方合理用藥評價根據(jù)處方中患者基本信息、中醫(yī)診斷和證型，初步評價處方中藥使用的合理性。藥品用法用量處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。（三）處方的評價細(xì)則處方書寫（1）中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開具處方。二、中藥飲片處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則（一）為了進(jìn)一步加強(qiáng)中藥處方管理，提升中藥飲片處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，防止中藥材資源浪費(fèi)和中藥飲片費(fèi)用不合理增長，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定，特制定本細(xì)則。將處方點(diǎn)評結(jié)果納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)師定期考核與績效考核指標(biāo)，并與評先樹優(yōu)、職稱晉升相掛鉤。根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用。定期對醫(yī)院臨床科室的門（急）診處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評；定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)小組和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取干預(yù)措施，防止損害發(fā)生。并在藥事管理與藥物治療學(xué)小組下建立處方點(diǎn)評專家組及工作小組，為處方點(diǎn)評工作提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。一、處方點(diǎn)評管理辦法（一）加強(qiáng)組織管理。藥師未按照規(guī)定審核處方，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜的、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，經(jīng)合理用藥小組核實(shí)者，責(zé)任人取消其處方調(diào)劑資格，且半年內(nèi)不得恢復(fù)，個人扣款200元，科室扣款500元。（三）獎懲措施對評定為不合理的處方（含不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方），每張?zhí)幏搅P處方醫(yī)師100元。五、監(jiān)督管理（一）對開具不合理處方的醫(yī)師，采取批評、教育、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、經(jīng)濟(jì)處罰等措施，并按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；因不合理用藥對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章處理。對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師及前5位科室進(jìn)行全院通報(bào)批評并處罰。（二）醫(yī)院藥事會根據(jù)上述質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)。有下列情況之一的，判定為超常處方：（1）無適應(yīng)證用藥；（2）無正當(dāng)理由開具高價藥的；（3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（4）無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（二）不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。（四）處方點(diǎn)評工作堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，要有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并將點(diǎn)評結(jié)果通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。（三）專項(xiàng)處方點(diǎn)評抗菌藥物：對抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，抽查各臨床科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入手術(shù)治療病例。抽樣原則：隨機(jī)抽取、兼顧平衡。抽樣方法為隨機(jī)抽取。及時解決臨床科室在合理用藥方面遇到的技術(shù)問題。定期組織醫(yī)務(wù)人員開展處方點(diǎn)評制度和合理用藥知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。（二）藥劑科成立處方點(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的具體工作。解決處方點(diǎn)評遇到的技術(shù)問題。定期開展處方點(diǎn)評情況檢查與評價工作，通過對各科室處方點(diǎn)評結(jié)果的分析，制定臨床規(guī)范性用藥方案，及時針對存在的問題提出改進(jìn)措施。組成如下： 組長： 常務(wù)副組長：副組長： 成員：職責(zé)：定本院處方點(diǎn)評制度管理辦法，完善各項(xiàng)相關(guān)管理制度。積極開展處方點(diǎn)評有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過程中的責(zé)任感；有利于提升藥物治療水平；有利于處方、醫(yī)囑和調(diào)劑工作的進(jìn)一步規(guī)范，防范發(fā)生與用藥有關(guān)的錯誤；有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；有利于提高患者對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的信任度，改善醫(yī)患關(guān)系和構(gòu)建和諧社會。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會根據(jù)藥劑科提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。5．處方點(diǎn)評效果評價與持續(xù)改進(jìn)藥劑科根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會報(bào)告。處方點(diǎn)評工作堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，對不合理處方要進(jìn)行登記，建立完整、準(zhǔn)確的書面記錄，點(diǎn)評結(jié)果報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，適時進(jìn)行干預(yù)。②處方點(diǎn)評的流程處方點(diǎn)評包括隨機(jī)抽取的不合理處方（醫(yī)囑單）和藥房審方藥師日常工作審核中發(fā)現(xiàn)的不合理處方（醫(yī)囑單），門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方的1‰，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。⑶有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：無適應(yīng)癥用藥；無正當(dāng)理由開具高價藥的；無正當(dāng)理由超說明書用藥的；無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。⑴有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者自己難以辨認(rèn)的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目五審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分