【正文】 32。,急性(j237。ng)右心衰竭的治療,急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭 1.止痛 2.吸氧 3.溶栓治療 4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除(zhāi ch,急性(j237。ng)右心衰竭的治療,右心室梗死所致急性右心衰竭 1.擴容治療 2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免(b236。,急性(j237。x236。li224。li224。li225。)患者呼吸困難（證據(jù)級別：A） 重組人腦利鈉肽降低左室充盈壓，變量影響心輸出量、尿量和尿鈉排泄,研究表明，與單獨使用利尿劑相比，聯(lián)用重組人腦利鈉肽，患者呼吸困難程度改善更迅速,49,第四十九頁，共七十六頁。)ACC/AHA成人心衰診療指南,推薦級別Ⅱb 如果沒有癥狀性低血壓，可考慮靜脈注射硝酸甘油，硝普鈉，重組人腦利鈉肽作為利尿劑的輔助治療，緩解急性失代償性心力衰竭(xīn l236。zhāng)血管 降低前后負荷,利尿排鈉 降低容量負荷,拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌 過度激活,無正性肌力和 正性心率作用,阻抑心臟纖維化 基因表達上調(diào),心肌細胞保護,促進細胞外 基質降解,全面啟動心臟保護,抑制纖維母 細胞膠原合成,基因重組人腦利鈉肽的藥理作用,第四十八頁，共七十六頁。ich237。n n225。)、空間結構和生物活性，因此具有相同的作用機制,第四十七頁，共七十六頁。nɡ zǔ)人腦利鈉肽 rhBNP),DNA基因重組技術、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑 32個氨基酸 分子量：3464 Da 與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序(p225。17(Suppl 1):S37S43.,第四十六頁，共七十六頁。)糖尿病是一種胰島素絕對或相對不足的疾病,這時候，補充外源性的重組人腦利鈉肽（rhBNP）顯得非常(fēich225。ng)失代償性心衰時，利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒”,心衰的標志就是BNP絕對或相對不足… …恰如(qi224。,急性(j237。 di224。oji233。i)是禁忌證 尚無在 AHF中應用受體阻滯劑能夠迅速改善癥狀的研究,第四十四頁，共七十六頁。,β受體阻滯劑,通常認為(r232。,血管(xu232。 （推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）,第四十一頁，共七十六頁。y242。,正性肌力(jī l236。)：ACEI ARBS BB BNP（有去負荷作用+改善預后）,第三十九頁，共七十六頁。 shuāi ji233。uyīn) 2．緩解各種嚴重癥狀 3．穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓≥90mm Hg 4．糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡 5．保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害 6．降低死亡危險，改善近期和遠期預后,第三十八頁，共七十六頁。x236。n)患者、Killip法適用于急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學監(jiān)測條件的場合 急性右心衰竭主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結合心電圖和超聲心動圖檢查可以作出診斷,第三十七頁，共七十六頁。nɡ ɡū)要點,急性左心衰竭病情嚴重程度分級有不同的方法：臨床程度分級則可用于一般的門診和住院(zh249。nɡ)評估、病情分級、嚴重程度和預后 常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克 BNP/NTproBNP對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨床價值,第三十六頁，共七十六頁。nɡ)表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查作出急性心衰的診斷、臨床(l237。nɡ ɡū)要點,根據(jù)基礎心血管疾病、誘因、臨床(l237。i)肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、 肺動脈瓣區(qū)雜音 （三）右側心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等,第三十五頁，共七十六頁。ng)右心衰竭臨床表現(xiàn),（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥 （二）急性大塊(d224。,急性(j237。b236。x236。)的診斷流程,第三十三頁，共七十六頁。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NTproBNP水平正常或偏低，幾乎(jīhū)可以除外急性心衰的可能性 （2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NTproBNP水平又顯著增高者屬高危人群 （3）評估心衰的預后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良,第三十二頁，共七十六頁。,心衰客觀(k232。),第三十頁，共七十六頁。 hu224。NTproBNP和BNP通過冠狀竇分泌 在心房細胞的組織表達較心室細胞豐富。首先形成前體原結構，裂解掉含26個氨基酸的信號多肽，再形成含108個氨基酸的前體 在血循環(huán)中可檢測到線型的NTproBNP (含76個氨基酸的多肽) 和環(huán)狀具生物(shēngw249。,急性左心(zuǒ xīn)衰竭的實驗室和輔助檢查,常規(guī)實驗室檢查 心電圖 胸部X線檢查 超聲心動圖 動脈血氣分析 心肌(xīnjī)壞死標志物：心肌(xīnjī)肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）、 肌紅蛋白、 肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB） 心鈉素 （BNP/NTproBNP）,第二十九頁，共七十六頁。ng)程度分級,Forrester分級(fēn j237。,急性左心衰竭嚴重(y225。x236。nzh242。)分級：適用一般的門診和住院患者,第二十六頁，共七十六頁。)嚴重程度分級,臨床嚴重程度(ch233。m2,第二十五頁，共七十六頁。i)和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；⑵ 心動過速＞110次/min；⑶尿量顯著減少甚至無尿；⑷意識障礙、意識模糊甚至昏迷 血流動力學障礙：PCWP≥18 mm Hg，CI≤2.2 Lx236。ng)呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達3050次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶癝3；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音,第二十四頁，共七十六頁。ng)左心衰竭的臨