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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法-文庫吧資料

2024-11-09 02:50本頁面
  

【正文】 現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高、有經(jīng)濟(jì)支付能力的行業(yè)和企業(yè),在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,作為過渡性措施,可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。違法者,移交司法部門處理:(一)將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人就診的;(二)開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方,冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的;(三)因本人原因,不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序,造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的;(四)私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查,授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的;(五)利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開除藥品進(jìn)行非法倒賣的;(六)其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為的。第四十八條參保單位有下列行為之一的,除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外,視情節(jié)輕重,給予通報(bào)批評,并由其承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任:(一)將不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,冒名領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌基金的;(二)不如實(shí)填報(bào)參保職工基本情況,少報(bào)、漏報(bào)職工繳費(fèi)工資的;(三)無正當(dāng)理由不按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工支付醫(yī)療費(fèi),因此造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能落實(shí)的;(四)不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休,而引起醫(yī)療費(fèi)糾紛的;(五)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他一切弄虛作假行為。第四十七條區(qū)人事勞動和社會保障局會同有關(guān)部門對違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的個(gè)人和單位依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處罰。第四十五條醫(yī)社會保險(xiǎn)管理處工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的,由區(qū)人事勞動和社會保障局追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。第四十三條區(qū)人事勞動和社會保障局對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行審驗(yàn)制度,對社會評議和審驗(yàn)不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,可取消其定點(diǎn)資格。第四十一條在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行門診和購藥的,職工應(yīng)持本人的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡,醫(yī)療及醫(yī)療費(fèi)用可通過醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡結(jié)算;確需住院治療的,應(yīng)先支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,其基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑職工住院病歷、醫(yī)療費(fèi)用有效收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單等,到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。第四十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,建立健全內(nèi)部管理制度,做到合理診治、合理用藥、合理收費(fèi)。第三十八條區(qū)人事勞動和社會保障局會同有關(guān)部門,根據(jù)國家和省、市制定的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法,基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍,診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法,制定實(shí)施辦法,并組織監(jiān)督實(shí)施。第六章 醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算辦法第三十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。第三十五條退休、退職人員居住在我區(qū)及山陽區(qū)之外的,行動不便無法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購藥和因工作需要駐我市(四城區(qū))外工作一年以上的在職職工在居住地就醫(yī)、購藥時(shí),由本人向區(qū)社會保險(xiǎn)管理處寫出申請,經(jīng)批準(zhǔn)后,方可在其居住地就醫(yī)、購藥,其醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法按我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付部分按本辦法第三十一條規(guī)定比例再增加10%。職工住院治療實(shí)施特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用支付辦法另行制定。個(gè)人自付比例根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別,按下列規(guī)定執(zhí)行:三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工個(gè)人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例 在職職工個(gè)人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例 在職職工個(gè)人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例25% 20% 20% 15% 15% 10%一個(gè)繳費(fèi)內(nèi)(每年7月1日至次年6月30日),兩次以上住院的,從第二次起,起付線按本起付標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。第三十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣显诼毬毠て骄べY的10%,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用,從個(gè)人帳戶中支付或個(gè)人自付。第五章 統(tǒng)籌基金的建立和支付第二十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金由參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶部分后構(gòu)成,由區(qū)社會保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一管理。第二十八條個(gè)人醫(yī)療帳戶金額主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療和定點(diǎn)零售藥店購藥,也可用于住院醫(yī)療的個(gè)人自付部分。參保人員從辦理變更手續(xù)的次月起,享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。區(qū)社會保險(xiǎn)管理處為其變更個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入比例。其劃入比例為:(一)45周歲以下的在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入(二)45周歲以上(含45周歲)%劃入;(三)%劃入。其個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分構(gòu)成,由區(qū)社會保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一管理,按月劃入。第二十三條區(qū)社會保險(xiǎn)管理處應(yīng)當(dāng)定期向區(qū)人事勞動和社會保障局、財(cái)政局和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會報(bào)告基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用情況,及時(shí)反映存在的問題并提出解決辦法。區(qū)審計(jì)局應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。第二十條參保單位應(yīng)定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況,自覺接受工會和職工的監(jiān)督。第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障財(cái)政專戶,實(shí)行收支兩條線管理,專款專用,不得擠占挪用。第十七條參保單位和職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位統(tǒng)一于每月25日前向區(qū)社會保險(xiǎn)管理處繳納,可采取參保單位直接繳納也可采取銀行代扣代繳的方式。實(shí)施破產(chǎn)的單位從破產(chǎn)清償費(fèi)用中列支,撤銷單位從資產(chǎn)變賣費(fèi)用中列支,由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療待遇。第十四條參保單位因職工調(diào)動等情況發(fā)生人員增減變化時(shí),須于當(dāng)月25日前到區(qū)社會保險(xiǎn)管理處核定人員變動后的繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)和繳費(fèi)金額。第十二條領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由區(qū)社會保險(xiǎn)管理處以我市上職工平均工資的60%為基數(shù)計(jì)算,從征繳的失業(yè)保險(xiǎn)金中直接劃轉(zhuǎn)(包括單位繳費(fèi)的6%和個(gè)人繳費(fèi)的2%)。第十一條參保單位須于每年3年31日以前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)上在職職工工資總額。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的提高,可依據(jù)有關(guān)規(guī)定適當(dāng)調(diào)整單位及個(gè)人的繳費(fèi)率。第十條職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶,參保單位繳納的基本醫(yī)療費(fèi)分為兩部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人帳戶。第三章 基金籌集和管理第九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。第七條由區(qū)人事勞動和社會保障局牽頭,成立由衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會,實(shí)行辦公會議制度,其主要職責(zé)是:對基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)問題提供咨詢服務(wù);對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)、患、保之間發(fā)生的相關(guān)爭議提出意見和建議。(五)做好相應(yīng)的配套管理辦法的實(shí)施工作。(三)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并與之簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。其主要職責(zé)是:(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付及管理。(五)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。(三)對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政監(jiān)督和指導(dǎo)。其主要職責(zé)是:(一)貫徹落實(shí)國家和省有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)和本辦法,制定當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理措施。第四條政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段強(qiáng)制實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則:(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、用人單位、職工個(gè)人的承受能力相適應(yīng);(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),實(shí)行屬地管理;(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān);(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合,統(tǒng)籌基金的使用要以收定支、收支平衡。用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌的具體時(shí)間由市勞動保障行政部門確定。第四十七條 市政府根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和醫(yī)療消費(fèi)水平,適時(shí)調(diào)整單位、職工繳費(fèi)率或者統(tǒng)籌基金支付比例。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金按單位工資總額的一定比例提取,具體比例由用人單位根據(jù)效益和承受能力自行確定。第四十四條 失業(yè)人員、職工供養(yǎng)直系親屬和普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi),仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及審核給付醫(yī)療費(fèi)用時(shí),徇私舞弊,損公肥私,或者工作失職造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失,或者利用職權(quán)索賄受賄、謀求私利,或者無故拖延支付或少付、拒付醫(yī)療費(fèi)用的,由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的,對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反價(jià)格管理規(guī)定的,由物價(jià)部門依法予以處罰。第三十九條 參保人違反本辦法第二十八條第四款規(guī)定的,由勞動保障行政部門追回虛報(bào)冒領(lǐng)的醫(yī)療費(fèi),對責(zé)任人處以200元以上1000元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,由勞動保障行政部門責(zé)令停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇六至十二個(gè)月。用人單位和參保人有權(quán)按照規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢繳費(fèi)記錄。審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí),勞動保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析原因,并向同級政府報(bào)告。第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理,??顚S?,任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用,也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。第三十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家規(guī)定建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度、內(nèi)部審計(jì)制度。勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱,對舉報(bào)有功人員給予獎勵(lì)。第三十條 物價(jià)部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行。參保人不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或者冒名就醫(yī)、購藥,不得偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù),虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)。申請門診規(guī)定病種治療,應(yīng)當(dāng)經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn),并發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種醫(yī)療證》。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市勞動保障行政部門審查確認(rèn)的具有定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,并與之簽定協(xié)議。第二十六條 參保人因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病、由不可抗力的自然災(zāi)害、緊急事件造成的醫(yī)療費(fèi),由同級人民政府研究解決。民事責(zé)任范圍內(nèi)已賠付醫(yī)療費(fèi)的,統(tǒng)籌基金不再支付;統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)的,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)享有追償權(quán)。第二十三條 因工負(fù)傷,被鑒定為一至四級、按月領(lǐng)取傷殘撫恤金的,其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,比照退休人員的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對歷年繳費(fèi)較好的欠費(fèi)單位,經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),可以適當(dāng)延長其參保人享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療待遇的時(shí)間,但最長不超過三個(gè)月。用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,自欠費(fèi)的次月起,統(tǒng)籌基金暫停支付其參保人醫(yī)療費(fèi)用,原個(gè)人賬戶金余額可以繼續(xù)使用。經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地治療或者臨時(shí)在外地患急癥住院治療的,醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例增加十個(gè)百分點(diǎn)。用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前,其職工符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限或者基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限均計(jì)算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限。未補(bǔ)足前,個(gè)人賬戶金可以繼續(xù)使用,但暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十九條 參保人達(dá)到退休年齡,享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的累計(jì)最低繳費(fèi)年限為:男滿30年,女滿25年。第十八條 在職參保人在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,按照分段計(jì)算的辦法,由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照以下規(guī)定分別負(fù)擔(dān):10000元(含10000元)以下部分,統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)85%,個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;10000元以上至最高支付限額部分,統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)88%,個(gè)人負(fù)擔(dān)12%。按照本辦法第七條規(guī)定繳費(fèi)的用人單位,其繳費(fèi)不劃入個(gè)人賬戶。第十七條 本辦法第十一條規(guī)定的從用人單位繳費(fèi)總額中劃入個(gè)人賬戶的具體比例為:(一)35歲以下的,%;(二)35周歲(含本數(shù))以上45周歲以下的,按本人月繳費(fèi)工資的1%;(三)45周歲(含本數(shù))以上的,%;(四)退休人員按本人月基本養(yǎng)老金(退休費(fèi))的4%。第十六條 每年的四月一日至翌年的三月三十一日為一個(gè)醫(yī)療。標(biāo)準(zhǔn)為本市上職工平均工資的4倍。門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn),在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)參保人只負(fù)擔(dān)一次,標(biāo)準(zhǔn)為本市上職工平均工資的6%。住院的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上職工平均工資為基數(shù),按
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