【正文】 （60分，得分54分）（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)，但執(zhí)行不夠全面。（三）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，各科室都選擇了3個(gè)以上重點(diǎn)病種組織實(shí)施。每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過程中存在的問題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種；每從入組率、完成率、療效評(píng)價(jià)等方面分析臨床路徑工作實(shí)施情況。住院科室積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，每科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種達(dá)1個(gè)以上，全院達(dá)到9個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540分，得分533分）（一）實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。制定了2個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥58%。（四）門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥45種。（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、3 中醫(yī)綜合治療。上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。門診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施基本符合相關(guān)要求。醫(yī)院張掛的榮譽(yù)稱號(hào)符合規(guī)定。但對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的了解不夠。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%，但技術(shù)檔案內(nèi)容不夠全面。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床路徑—22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種》，制定我院的臨床路徑培訓(xùn)計(jì)劃，并適時(shí)在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開展中醫(yī)臨床路徑工作。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級(jí)中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)到100%。并認(rèn)真組織參加國(guó)家每?jī)赡暌欢鹊膰?guó)家級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作。（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致:1；:1；手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。臨床科室科主任符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。暫時(shí)沒有加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，無法參加相 1 關(guān)視頻會(huì)議,接受遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)。（三）加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分，得分40分）（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施醫(yī)院工作計(jì)劃中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實(shí)。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符。我院中醫(yī)護(hù)理方案不足20個(gè)。由于各種原因，其余4個(gè)科室還未開展中醫(yī)臨床路徑工作。我院由于“”汶川特大地震，將醫(yī)院原制劑室損毀，現(xiàn)在暫無院內(nèi)制劑。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)本科疑難病和危急重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。但由于硬件基礎(chǔ)設(shè)施不到位，暫無法與基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)工作。在開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作中，部分工作不夠細(xì)致，不夠深入。七、存在的問題根據(jù)《實(shí)施細(xì)則》，我院認(rèn)真組織自查，對(duì)存在的暫時(shí)無法解決的問題，認(rèn)真梳理、匯總為以下10條。（2）文化建設(shè)方面：醫(yī)院加大對(duì)中醫(yī)藥文化氛圍建設(shè)的投入，嚴(yán)格按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《臨床科室文化建設(shè)指南》要求，完成了與科室業(yè)務(wù)范圍相適應(yīng)的科室介紹、醫(yī)師推介、預(yù)防保健知識(shí)宣傳等工作?，F(xiàn)目前我院“治未病”科已購(gòu)進(jìn)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)檢測(cè)儀和中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)，共計(jì)8萬余元，現(xiàn)目前兩套設(shè)備已正常開展工作。針對(duì)“治未病”工作用房緊張、人員相對(duì)短缺的實(shí)際情況，醫(yī)院決定在緊張的業(yè)務(wù)用房中再調(diào)劑面積約20㎡的診室供 “治未病”科開展工作。我院從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了整改：一是加強(qiáng)醫(yī)師“三基”知識(shí)培訓(xùn)力度，尤其注重中醫(yī)類別醫(yī)師的培養(yǎng)；二是我院各科室將選派12名人員到三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；三是逐步有計(jì)劃的開展實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)工作；四是截止本月我院通過招考和特招專業(yè)技術(shù)人員9名。針對(duì)此項(xiàng)工作我們進(jìn)行了如下整改：一是積極鼓勵(lì)和支持各科加大開設(shè)中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目；二是醫(yī)師中醫(yī)病案書寫質(zhì)量；三是提高中醫(yī)診治率，門診中醫(yī)治療率不低于85%，病房中醫(yī)治療率不低于50%；四是鼓勵(lì)各病區(qū)積極在臨床中使用非藥物中醫(yī)治療技術(shù)； 6 五是個(gè)臨床科室應(yīng)制定本科室至少3個(gè)以上優(yōu)勢(shì)病種診療方案；六是重點(diǎn)?？茊尾》N書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷≥95%。根據(jù)我院重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)展相關(guān)規(guī)劃，在未來三年內(nèi)，投入專項(xiàng)資金重點(diǎn)著力建設(shè)我院骨傷科、兒科2個(gè)重點(diǎn)?？疲ㄔ诮ǎ?，完全達(dá)標(biāo)，成為名符其實(shí)的省級(jí)重點(diǎn)?？?。積極加大重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)力度，打造優(yōu)勢(shì)品牌。評(píng)審后，按照專家組的反饋意見，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)一步重視中醫(yī)特色建設(shè)，突出“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，以中醫(yī)藥臨床應(yīng)用情況作為評(píng)價(jià)醫(yī)院和科室中醫(yī)藥工作的中藥考核指標(biāo)，針對(duì)我院中藥飲片金額占全院藥品使用金額比例未達(dá)到20%問題，我院結(jié)合實(shí)際情況，給予以下整改措施：一是明確要求中藥使用比例；二是加大中藥使用情況檢查力度；三是醫(yī)院積極鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)和藥物為患者服務(wù)，并實(shí)行一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題已向四川省中醫(yī)藥管理局的遞送了《關(guān)于“二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院”評(píng)審反饋問題的整改報(bào)告》。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符。六、其他（110分，得分109分）（一）加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。（二）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。五、藥事管理（60分，得分58分）（一）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中選擇優(yōu)勢(shì)病種20個(gè)組織實(shí)施。在進(jìn)行分析、4 總結(jié)和評(píng)估的工作中，工作不夠深入、分析不夠到位。我院有7個(gè)臨床科室，現(xiàn)目前只有3個(gè)科室開展中醫(yī)臨床路徑管理，全院共開展9個(gè)中醫(yī)臨床路徑。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，各科室都選擇了3個(gè)以上重點(diǎn)病種組織實(shí)施。住院科室積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，現(xiàn)目前我院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的科室為3個(gè)，全院開展中醫(yī)臨床路徑達(dá)到9個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540分，得分509分）（一）實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。（二）研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥 3 處方數(shù)：中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。三、科室建設(shè)與管理（180分，得分170分）（一）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和危急重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。:1，我院現(xiàn)目前ICU護(hù)理人員8名，開設(shè)床位4張，護(hù)理人員與床位數(shù)比為2:1。加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，積極組織全院人員參加課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會(huì)議，建立了完善的考勤制度和視頻會(huì)議記錄，但由于硬件基礎(chǔ)設(shè)施不到位，暫無法與基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)工作。（三）加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作中，部分工作不到位，不夠深入。一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分，得分43分）（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施醫(yī)院工作計(jì)劃中應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨 1 床路徑和診療方案的具體措施落實(shí)不到位。1對(duì)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的個(gè)別問題,因客觀條件有限等原因還沒有完全整改到位。醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)配臵欠合理，配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師人數(shù)不達(dá)標(biāo)。對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的了解和執(zhí)行不夠全面無院內(nèi)中藥制劑。個(gè)別科室主任未具備高級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、存在的問題根據(jù)評(píng)分細(xì)則，我院認(rèn)真組織自查，對(duì)存在的暫時(shí)無法解決的問題，認(rèn)真梳理、匯總為以下12條。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃和措施，并將發(fā)現(xiàn)的問題落實(shí)到各責(zé)任科室，責(zé)任到人。責(zé)任護(hù)士體現(xiàn)“以病人為中心”，對(duì)所管患者做到“七掌握”，全方位護(hù)理患者。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率達(dá)到100%。（六）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。（五）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。醫(yī)院有臨床輸血管理委員會(huì)職責(zé)、年度工作及培訓(xùn)計(jì)劃，并且能夠積極落實(shí)，獻(xiàn)血法的培訓(xùn)主要針對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員及患者家屬，全院輸血工作規(guī)范，流程完善。（四）加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。我院POCT項(xiàng)目主要包括便攜式血糖儀的血糖檢測(cè)，均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。每月有醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部對(duì)危急值登記情況進(jìn)行檢查，做到及時(shí)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。已建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。六、其他（110分，得分108分）（一）制定