【正文】 床科室定期溝通制度，對臨床科室提出的問題積極糾正和改進，制定并實施了輸血申請分級審核制度，醫(yī)院醫(yī)務人員 8基本掌握了輸血適應癥。有醫(yī)院感染管理委員會，有獨立的醫(yī)院感染管理部門，有專職人員負責醫(yī)院感染管理日常工作，醫(yī)院感染科根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定了全院和不同部門（如重癥醫(yī)學科、手術(shù)室、血透中心、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應室、產(chǎn)房、兒科、檢驗科）的消毒隔離制度，并落實。醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制，但措施落實不到位。（七）對三級乙等中醫(yī)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓不夠。門診處方中，中藥處方比例只有50%；個別醫(yī)生需提高正確應用中醫(yī)診療方案我院小包裝中藥飲片品種達到295種，但因客觀因素使用率不達標。第二篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢持續(xù)改進活動自查報告xx縣中醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 提高中醫(yī)臨床療效”持續(xù)改進活動自查總結(jié)根據(jù)川中醫(yī)藥發(fā)（2014）6號《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動的通知》及川中醫(yī)藥辦發(fā)（2014）73號《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展省級重點?？疲▽２。╉椖亢椭嗅t(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動督導檢查的通知》，結(jié)合我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中存在的問題，我院再次組織學習了國家中醫(yī)藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關(guān)文件，召開全院動員大會，成立領(lǐng)導小組，制定具體實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，全面實施自查整改，但仍有16條整改落實不到位，需扣分59分，自查得分941分，具體細則自查如下。和觀義鎮(zhèn)、臥龍鎮(zhèn)、定遠鄉(xiāng)、金龍場鄉(xiāng)、馬迎鄉(xiāng)五個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行對口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進行指導，并接受我院的培訓。（二）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓。不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達到要求，在自查工作中，個別醫(yī)師中醫(yī)臨床水平與能力有所欠缺。常年應用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≧5種（有中藥制劑批號但未生產(chǎn)的品種不計算在內(nèi)），我院由于“”汶川特大地震，將原制劑室損毀，現(xiàn)在暫無院內(nèi)制劑。（二）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估。我院中醫(yī)護理方案不全。Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率30%。（二）對二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。經(jīng)過持續(xù)整改，%。切實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)服務質(zhì)量。扎實開展“治未病”工作。其他方面（1）績效分配方面：從績效工資上實行按崗位、工作量、服務質(zhì)量、工作績效，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等相結(jié)合的方式進行分配。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療過程中個別醫(yī)師在執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時辯證思路與理法方藥不一致。由于我院為二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，人才問題困擾著束縛著醫(yī)院的發(fā)展，現(xiàn)在處于招人難，留人難的現(xiàn)狀，現(xiàn)目前全院護理人員72人，病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達 8 :1左右。我院有一級臨床科室7個，現(xiàn)目前我院實行中醫(yī)臨床路徑管理的科室為3個，全院開展中醫(yī)臨床路徑9個，并根據(jù)醫(yī)院實際情況制定中醫(yī)臨床路徑實施方案。在合理用藥方面，Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率高于30%，雖然成下降趨勢，但是仍然高于指標要求。醫(yī)院科室綜合考核指標中有應用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標，并已落實。和明月鎮(zhèn)、常樂鎮(zhèn)、回水鄉(xiāng)進行對口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進行指導，并接受我院的培訓。中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。醫(yī)院近年來加強中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，在人才招聘中以中醫(yī)藥專業(yè)為主。（四）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓。醫(yī)院醫(yī)務科認真組織實施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育計劃，要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，并適時用于臨床；要求各科室醫(yī)務人員努力提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。三、科室建設(shè)與管理（180分，得分166分）（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。人員結(jié)構(gòu)欠合理，科室主任、護士長配備能滿足科室建設(shè)與管理的需要。及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。今年16月采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。暫無常年應用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導、中醫(yī)技術(shù)方法干預等）。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（二）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。大多數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床療效。各科室至少開展了3項以上中醫(yī)護理技術(shù)。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供應單位和供應方案。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄?？咕幬锸褂脧姸龋―DD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率均高于國家標準。（二）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風險評估制度，危急值班報告制度等核心制度。且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。手術(shù)后的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善。并認真組織實施。根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、口腔科、消毒供應中心、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。（六）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供 8 連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（七）對二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓不夠?？咕幬锸褂脧姸龋―DD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率均高于國家標準。一、中醫(yī)診療水平(一)、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。使用中醫(yī)藥治療方法，病歷中能體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容，未發(fā)現(xiàn)重復用藥或不合理用藥。中醫(yī)診療方案在臨床中得到應用。由于我科目前手術(shù)病人少，手術(shù)病歷相對暫缺。上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師開展中醫(yī)診療活動。（四）積極開展中醫(yī)護理辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。我科目前開展了中藥涂擦、中藥熱敷、艾條灸及拔火罐中醫(yī)護理技術(shù)。采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題已進行整改和落實。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡平臺，積極組織收看課程培訓，參加相關(guān)視頻會議。中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應，%。（三）根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，每認真開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師考核工作。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識與技能的培訓，并在培訓后適時考核，考核比例達到100%。護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。醫(yī)院張掛的榮譽稱號符合規(guī)定。不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達到要求。（三）積極配備應用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項目、中醫(yī)綜合治療。（四）研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施（一）實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計，并認真分析實施過程中存在的問題，及時調(diào)整實施方案，必要時調(diào)整病種；每從入組率、完成率、療效評價等方面分析臨床路徑工作實施情況。按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估?？剖抑辽匍_展3項以上中醫(yī)護理技術(shù)。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供應單位和供應方案。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄?？咕幬锸褂脧姸龋ㄒ蛳到y(tǒng)改造升級中，暫時沒法統(tǒng)計）；門診患者抗菌藥物使用率36%；住院患者抗菌藥物使用率≤87%；Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率100%。（二）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風險評估制度，危急值報告制度等核心制度。且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。（醫(yī)院因房屋結(jié)構(gòu)太陳舊，僅在現(xiàn)有條件下進行生物安全分區(qū)，很難做到合理的生物安全分區(qū)，）開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。手術(shù)后的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。制定了臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。加強醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理。2014年6月