【正文】 床科室定期溝通制度，對(duì)臨床科室提出的問(wèn)題積極糾正和改進(jìn)，制定并實(shí)施了輸血申請(qǐng)分級(jí)審核制度，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員 8基本掌握了輸血適應(yīng)癥。有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)，有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，醫(yī)院感染科根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定了全院和不同部門(mén)（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、血透中心、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、兒科、檢驗(yàn)科）的消毒隔離制度，并落實(shí)。醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，但措施落實(shí)不到位。（七）對(duì)三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改。制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，但開(kāi)展培訓(xùn)不夠。門(mén)診處方中，中藥處方比例只有50%；個(gè)別醫(yī)生需提高正確應(yīng)用中醫(yī)診療方案我院小包裝中藥飲片品種達(dá)到295種，但因客觀因素使用率不達(dá)標(biāo)。第二篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告xx縣中醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì) 提高中醫(yī)臨床療效”持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查總結(jié)根據(jù)川中醫(yī)藥發(fā)（2014）6號(hào)《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的通知》及川中醫(yī)藥辦發(fā)（2014）73號(hào)《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于開(kāi)展省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)?。╉?xiàng)目和中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)督導(dǎo)檢查的通知》，結(jié)合我院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中存在的問(wèn)題，我院再次組織學(xué)習(xí)了國(guó)家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體實(shí)施方案，全院上下共同參與，對(duì)照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全面實(shí)施自查整改，但仍有16條整改落實(shí)不到位，需扣分59分，自查得分941分，具體細(xì)則自查如下。和觀義鎮(zhèn)、臥龍鎮(zhèn)、定遠(yuǎn)鄉(xiāng)、金龍場(chǎng)鄉(xiāng)、馬迎鄉(xiāng)五個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行對(duì)口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進(jìn)行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。（二）積極開(kāi)展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。不同層次中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求，在自查工作中，個(gè)別醫(yī)師中醫(yī)臨床水平與能力有所欠缺。常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≧5種（有中藥制劑批號(hào)但未生產(chǎn)的品種不計(jì)算在內(nèi)），我院由于“”汶川特大地震，將原制劑室損毀，現(xiàn)在暫無(wú)院內(nèi)制劑。（二）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。我院中醫(yī)護(hù)理方案不全。Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。（二）對(duì)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改。經(jīng)過(guò)持續(xù)整改，%。切實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)服務(wù)質(zhì)量。扎實(shí)開(kāi)展“治未病”工作。其他方面（1）績(jī)效分配方面：從績(jī)效工資上實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績(jī)效，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮等相結(jié)合的方式進(jìn)行分配。中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療過(guò)程中個(gè)別醫(yī)師在執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時(shí)辯證思路與理法方藥不一致。由于我院為二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，人才問(wèn)題困擾著束縛著醫(yī)院的發(fā)展，現(xiàn)在處于招人難，留人難的現(xiàn)狀，現(xiàn)目前全院護(hù)理人員72人，病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá) 8 :1左右。我院有一級(jí)臨床科室7個(gè)，現(xiàn)目前我院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的科室為3個(gè)，全院開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑9個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。在合理用藥方面，Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用率高于30%，雖然成下降趨勢(shì)，但是仍然高于指標(biāo)要求。醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并已落實(shí)。和明月鎮(zhèn)、常樂(lè)鎮(zhèn)、回水鄉(xiāng)進(jìn)行對(duì)口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進(jìn)行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。醫(yī)院近年來(lái)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，在人才招聘中以中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)為主。（四）積極開(kāi)展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科認(rèn)真組織實(shí)施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，要求中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，并適時(shí)用于臨床；要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。三、科室建設(shè)與管理（180分，得分166分）（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。人員結(jié)構(gòu)欠合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)配備能滿足科室建設(shè)與管理的需要。及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。今年16月采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?0%。暫無(wú)常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（二）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。大多數(shù)中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。各科室至少開(kāi)展了3項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄?？咕幬锸褂脧?qiáng)度（DDD）、門(mén)診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用率均高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。（二）制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值班報(bào)告制度等核心制度。且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時(shí)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。開(kāi)展多場(chǎng)地檢測(cè)統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善。并認(rèn)真組織實(shí)施。根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(mén)（如手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。（六）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開(kāi)展護(hù)理崗位管理，為患者提供 8 連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（七）對(duì)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改。制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，但開(kāi)展培訓(xùn)不夠?？咕幬锸褂脧?qiáng)度（DDD）、門(mén)診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用率均高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。一、中醫(yī)診療水平(一)、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門(mén)診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。使用中醫(yī)藥治療方法，病歷中能體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容，未發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥或不合理用藥。中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。由于我科目前手術(shù)病人少，手術(shù)病歷相對(duì)暫缺。上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展中醫(yī)診療活動(dòng)。（四）積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。我科目前開(kāi)展了中藥涂擦、中藥熱敷、艾條灸及拔火罐中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?0%。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題已進(jìn)行整改和落實(shí)。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門(mén)診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，積極組織收看課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會(huì)議。中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，%。（三）根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，每認(rèn)真開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師考核工作。每年組織臨床科室非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后適時(shí)考核，考核比例達(dá)到100%。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。醫(yī)院張掛的榮譽(yù)稱號(hào)符合規(guī)定。不同層次中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療。（四）研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門(mén)診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)門(mén)診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（一）實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種；每從入組率、完成率、療效評(píng)價(jià)等方面分析臨床路徑工作實(shí)施情況。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估?？剖抑辽匍_(kāi)展3項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。抗菌藥物使用強(qiáng)度（因系統(tǒng)改造升級(jí)中，暫時(shí)沒(méi)法統(tǒng)計(jì)）；門(mén)診患者抗菌藥物使用率36%；住院患者抗菌藥物使用率≤87%；Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用率100%。（二）制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時(shí)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。（醫(yī)院因房屋結(jié)構(gòu)太陳舊，僅在現(xiàn)有條件下進(jìn)行生物安全分區(qū)，很難做到合理的生物安全分區(qū)，）開(kāi)展多場(chǎng)地檢測(cè)統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。制定了臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。2014年6月