【正文】 診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維中，個別醫(yī)師在執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時辯證思路與理法方藥不一致。病房護理人員與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例沒達到標準護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓的檔案內(nèi)容全面，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的措施到位不夠。根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理。成立醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)臵獨立的院感科，負責醫(yī)院感染管理日常工作，因我市有專門的傳染病醫(yī)院，故醫(yī)院未再單獨設(shè)立傳染病病區(qū)。我院根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)欠合理。在診療活動中，認真執(zhí)行查對制度，同時使用姓名、年齡、床號來識別患者身份。醫(yī)院配備有專職從事臨床藥學工作的藥師2名。有評估結(jié)論檔案，檔案資料包括評估記錄、藥品檢驗報告書、配送公司資質(zhì)。大多數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并實踐中不斷優(yōu)化，提高臨床療效。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。門診在康復(fù)中心設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)?？剖也煌瑢哟沃嗅t(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力均可達到要求。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、科教科認真組織實施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育計劃，以《中醫(yī)臨床“三基”訓練醫(yī)師分冊》為教材，逐章學習，要求全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，并應(yīng)用于臨床；我院醫(yī)務(wù)科、科教科每月分別組織一次全院業(yè)務(wù)學習，要求各科室每兩周至少組織一次業(yè)務(wù)學習，要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。醫(yī)院近年來加強中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，在人才招聘中以中醫(yī)藥專業(yè)為主，201%。未編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本。醫(yī)院科室綜合考核指標中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標，并已落實。中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù)人員的比例達不到60%。醫(yī)院根據(jù)實際情況，認真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級中醫(yī)藥組織的培訓，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓達到100%。（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理，加強重點?？平ㄔO(shè)。按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標準》有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院13類26個品種的中醫(yī)診療設(shè)備。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為 464%。制定了3個病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實施。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際，各科室都選擇了3個以上重點病種組織實施。五、藥事管理（60分，得分49分）（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。2014年我院抗菌藥物使用強度(DDD值)，%；%；Ⅰ%。建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標。醫(yī)院有臨床輸血管理委員會職責、年度工作及培訓計劃，并且能夠積極落實，獻血法的培訓主要針對全院醫(yī)護人員及患者家屬，全院輸血工作規(guī)范，流程完善。（六）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。七、存在的問題根據(jù)評分細則，我院認真組織自查，對存在的暫時無法解決的問題，認真梳理、匯總為以下12條。1對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的個別問題,因客觀條件有限等原因還沒有完全整改到位。:1，我院現(xiàn)目前ICU護理人員8名，開設(shè)床位4張，護理人員與床位數(shù)比為2:1。（二）研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥 3 處方數(shù)：中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。我院有7個臨床科室，現(xiàn)目前只有3個科室開展中醫(yī)臨床路徑管理，全院共開展9個中醫(yī)臨床路徑。（二）制定并落實處方點評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。評審后，按照專家組的反饋意見，醫(yī)院領(lǐng)導班子進一步重視中醫(yī)特色建設(shè)，突出“簡、便、驗、廉”的特點，以中醫(yī)藥臨床應(yīng)用情況作為評價醫(yī)院和科室中醫(yī)藥工作的中藥考核指標，針對我院中藥飲片金額占全院藥品使用金額比例未達到20%問題，我院結(jié)合實際情況，給予以下整改措施：一是明確要求中藥使用比例；二是加大中藥使用情況檢查力度；三是醫(yī)院積極鼓勵醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)和藥物為患者服務(wù)，并實行一定的物質(zhì)獎勵。我院從以下幾個方面進行了整改：一是加強醫(yī)師“三基”知識培訓力度，尤其注重中醫(yī)類別醫(yī)師的培養(yǎng)；二是我院各科室將選派12名人員到三級甲等醫(yī)院進修學習；三是逐步有計劃的開展實施住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)工作；四是截止本月我院通過招考和特招專業(yè)技術(shù)人員9名。七、存在的問題根據(jù)《實施細則》，我院認真組織自查，對存在的暫時無法解決的問題，認真梳理、匯總為以下10條。我院由于“”汶川特大地震，將醫(yī)院原制劑室損毀，現(xiàn)在暫無院內(nèi)制劑。一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分，得分40分）（一）醫(yī)院落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施醫(yī)院工作計劃中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。并認真組織參加國家每兩年一度的國家級執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作。但對中醫(yī)護理方案的了解不夠。上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動。（四）門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計，并認真分析實施過程中存在的問題，及時調(diào)整實施方案，必要時調(diào)整病種；每從入組率、完成率、療效評價等方面分析臨床路徑工作實施情況。組織落實中醫(yī)護理方案，體現(xiàn)辨證施護，但執(zhí)行不夠全面。中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護并記錄。醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。加強醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理。個別醫(yī)生需提高正確應(yīng)用中醫(yī)診療方案醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)配臵欠合理，暫時沒有配備專職從事臨床藥學工作的藥師。門診病歷中醫(yī)書寫基本合格。臨床中執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案符合。我科每月開展疑難病例討論，病歷中討論內(nèi)容記錄清晰；病例討論中中醫(yī)內(nèi)容要素基本全面，中醫(yī)內(nèi)容對病人治療有指導作用。骨科手法整復(fù)療法、骨折夾板外固定療法、骨骼牽引療法、皮膚牽引療法、骨折石膏托外固定療法、低、中頻脈沖電治療法、中醫(yī)定向透藥法、紅外線TDP光療法、牽引治療法、中藥外敷治療、中藥熏洗治療、中藥保留灌腸療法、針灸療法、艾灸療法、撥罐療法、推拿療法、藥物帖敷療法、穴位帖敷療法、穴位注射。醫(yī)院科室綜合考核指標中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標，并落實。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）%。醫(yī)院根據(jù)實際情況，認真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級中醫(yī)藥組織的培訓，并在每周二組織中醫(yī)藥人員參加國家中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)適宜技術(shù)視頻學習，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓達到100%?，F(xiàn)無其他命名。及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例77%。收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。并按要求認真實施中醫(yī)診療方案。制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理細則，采取質(zhì)量評估措施。醫(yī)院配備了1名專職從事臨床藥學工作的藥師，提供藥學服務(wù)，促進中藥合理使用。醫(yī)院2014年將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標，并指定專人負責信息管理，制定相關(guān)管理制度，保障信息化工作的實施。實驗室進行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。制定了院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。重點部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等）分區(qū)、布局基本符合院感要求。制定的整改措施逐條實施，并落實到位。（六）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。并認真組織實施。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，參加室間質(zhì)評。在診療活動中，認真執(zhí)行查對制度，識別患者身份。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書復(fù)印件存檔備查。（三）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院至10類25個品種的中醫(yī)診療設(shè)備。（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理，加強重點?？平ㄔO(shè)。2014年，根據(jù)成都市中醫(yī)管理局部署，醫(yī)院派出兩名同志參加成都市中管局主辦為期兩年的西學中培訓。院級領(lǐng)導中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例75%臨床科室科主任除婦產(chǎn)科及外科，均符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、省中醫(yī)醫(yī)院制劑）處方比例≥80%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。組織落實中醫(yī)護理方案，體現(xiàn)辨證施護。入院病歷四診資料完整。（二）、住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。1重點部門布局不符合院感要求，實驗室生物安全分區(qū)不合理。根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃和措施。開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。（四）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、有效、科學用血。