【正文】 建立中藥飲片采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。（三）制定并落實處方點評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實行獎懲管理,并落實到位?？咕幬锸褂脧姸龋―DD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率均高于國家標(biāo)準(zhǔn)。在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（二）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，危急值班報告制度等核心制度。已建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善。每年認(rèn)真開展對臨床醫(yī)護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓(xùn)，制定了院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。并認(rèn)真組織實施。成立醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)臵獨立的院感科，負責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。重點部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等）分區(qū)、布局欠合理，不能完全符合院感要求。（六）實行責(zé)任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供 8 連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋率達到60%。（七）對二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。制定的整改措施正逐條實施，部分已落實到位。制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓(xùn)不夠。對中醫(yī)護理方案的了解和執(zhí)行不夠全面無中藥制劑門診處方中，中藥處方比例只有58%；%?？咕幬锸褂脧姸龋―DD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率均高于國家標(biāo)準(zhǔn)。1對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題,因房屋條件有限等原因還沒有完全整改到位。一、中醫(yī)診療水平(一)、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。我科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。使用中醫(yī)藥治療方法，病歷中能體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容，未發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥或不合理用藥。已落實。中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。中醫(yī)診療方案和診療方案基本要素（中 1 西醫(yī)病名、診斷、治療、療效評價等）完善。由于我科目前手術(shù)病人少，手術(shù)病歷相對暫缺。通過近期2年的規(guī)范中醫(yī)病歷書寫，目前入院病歷中醫(yī)要素全面。上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)診療活動。(三)、積極采用中醫(yī)藥方法，提高急危重癥臨床救治能力。（四）積極開展中醫(yī)護理辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。我科在國家中醫(yī)藥管理局制定印發(fā)的中醫(yī)護理方案中，根據(jù)我科情況，制定了腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理方案，中醫(yī)護理方案實施相關(guān)資料完善。我科目前開展了中藥涂擦、中藥熱敷、艾條灸及拔火罐中醫(yī)護理技術(shù)。開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥18種。采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。三、持續(xù)改進情況我科在評審中存在以下主要問題:診療方案中難點分析、療效評價不具體、臨床應(yīng)用率低；部份病歷中經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師的簽字沒有及時完成；疑難病例討論沒有在病歷中記錄；手術(shù)、麻醉管理相對薄弱，無專職麻醉醫(yī)師，無重大手術(shù)審批和急診手術(shù)甚至圍手術(shù)期診療方案實例；護理人員中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)計劃不完善，計劃中未體現(xiàn)培訓(xùn)的層次和學(xué)時，護士技術(shù)檔案中無培訓(xùn)內(nèi)容及學(xué)時；護理記錄中體現(xiàn)辨證施護的內(nèi)容及護士為患者提供中醫(yī) 3 特色的康復(fù)指導(dǎo)和健康教育不全面。根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題已進行整改和落實。第五篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題的持續(xù)改進活動自查報告 3中醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動自查報告一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（一）醫(yī)院落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施醫(yī)院工作計劃中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并落實。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（三）加強中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對口支援工作。加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，積極組織收看課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會議。二、隊伍建設(shè)（一）落實加強中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，%。醫(yī)院近年來加強中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，在招聘中醫(yī)藥人才過程中給予大力支持。（三）根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，每認(rèn)真開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師考核工作。（四）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識與技能的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后適時考核，考核比例達到100%。醫(yī)院根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床路徑—22個專業(yè)95個病種》，制定我院的臨床路徑培訓(xùn)計劃，并適時在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開展中醫(yī)臨床路徑工作。護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%。三、科室建設(shè)與管理（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。醫(yī)院張掛的榮譽稱號符合規(guī)定。門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達到要求。上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動。（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項目、中醫(yī)綜合治療。開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目61種%。（四）研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比 例87%。（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。制定2個病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實施。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施（一）實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。開設(shè)病房的科室，積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，全院開展的臨床路徑的病種數(shù)共計13種，并根據(jù)醫(yī)院實際情況制定中醫(yī)臨床路徑實施方案。每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計，并認(rèn)真分析實施過程中存在的問題，及時調(diào)整實施方案，必要時調(diào)整病種；每從入組率、完成率、療效評價等方面分析臨床路徑工作實施情況。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際，除婦產(chǎn)科外，其余科室都選擇3個或以上重點病種組織實施。按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案中選擇優(yōu)勢病種率先組織實施，逐步達到20個?？剖抑辽匍_展3項以上中醫(yī)護理技術(shù)。建立中藥飲片采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。（三）制定并落實處方點評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實行獎懲管理,并落實到位?？咕幬锸褂脧姸龋ㄒ蛳到y(tǒng)改造升級中，暫時沒法統(tǒng)計）；門診患者抗菌藥物使用率36%；住院患者抗菌藥物使用率≤87%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率100%。在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（二）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，危急值報告制度等核心制度。已建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。（醫(yī)院因房屋結(jié)構(gòu)太陳舊，僅在現(xiàn)有條件下進行生物安全分區(qū)，很難做到合理的生物安全分區(qū)，）開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。每年認(rèn)真開展對臨床醫(yī)護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓(xùn)。制定了臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。（五）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。加強醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理。根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃和措施。2014年6月