【正文】 一）制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值班報(bào)告制度等核心制度。2014年我院抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD值)，%；%；Ⅰ%。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理,并落實(shí)到位。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。（三）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫(kù)記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。我院有完善的供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估細(xì)則，每季度進(jìn)行中藥飲片質(zhì)量評(píng)估并有記錄。五、藥事管理（60分，得分49分）（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)，但執(zhí)行不夠全面。（三）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，各科室都選擇了3個(gè)以上重點(diǎn)病種組織實(shí)施。每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種。住院科室積極開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑工作，每個(gè)科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種達(dá)2個(gè)以上，全院達(dá)到22個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，但外科和婦產(chǎn)科中醫(yī)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中存在問(wèn)題，部分病例沒(méi)有完全按中醫(yī)實(shí)施方案執(zhí)行。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540分，得分533分）（一）實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。制定了3個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)門(mén)診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為 464%。暫無(wú)常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)達(dá)到了開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的80%，中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)符合相關(guān)要求。2014年采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤秊?2%。按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院13類(lèi)26個(gè)品種的中醫(yī)診療設(shè)備。對(duì)疑難危重病人要求及時(shí)開(kāi)展病例討論，必要時(shí)有醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室集體討論，在討論過(guò)程中要求必須從中醫(yī)和西醫(yī)兩方面考慮，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。我院按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目，并制訂了相應(yīng)的辦法將中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目有科室質(zhì)控掛鉤進(jìn)行績(jī)效考核。我院各重點(diǎn)專(zhuān)科人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)配備能滿(mǎn) 3足科室建設(shè)與管理的需要。（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)。三、科室建設(shè)與管理（180分，得分163分）（一）醫(yī)院名稱(chēng)和科室命名規(guī)范醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%，技術(shù)檔案內(nèi)容全面。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床路徑—22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種》，制定我院的臨床路徑培訓(xùn)計(jì)劃，并適時(shí)在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑工作。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級(jí)中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)到100%。并認(rèn)真組織參加國(guó)家每?jī)赡暌欢鹊膰?guó)家級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作，醫(yī)師定期考核工作合格率達(dá)100%。（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致:1；ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例達(dá)到2:1；手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中風(fēng)濕科、血液透析中心科主任未具備高級(jí)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、婦產(chǎn)科科主任未具備從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但為經(jīng)過(guò)中醫(yī)師承教育培訓(xùn)合格的非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例達(dá)不到60%。二、隊(duì)伍建設(shè)（60分，得分51分）（一）落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。（三）加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作。制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，但開(kāi)展培訓(xùn)不到位。醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并已落實(shí)。梓潼縣中醫(yī)院 2014年8月15日第三篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告武威市中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查自評(píng)報(bào)告根據(jù)甘肅省衛(wèi)計(jì)委甘衛(wèi)辦中醫(yī)函（2015）69號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步做好三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作的通知》，結(jié)合我院三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中存在的問(wèn)題，我院及時(shí)組織學(xué)習(xí)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，全院上下共同參與，對(duì)照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全面實(shí)施自查整改，但仍有部分整改落實(shí)不到位，需扣分51分，自查得分949分，具體細(xì)則自查如下。在合理用藥方面，Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用率高于30%，雖然成下降趨勢(shì)，但是仍然高于指標(biāo)要求。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中選擇優(yōu)勢(shì)病種20個(gè)組織實(shí)施。我院有一級(jí)臨床科室7個(gè)，現(xiàn)目前我院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的科室為3個(gè)，全院開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑9個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。在自查工作中，個(gè)別醫(yī)師中醫(yī)診療技術(shù)和方劑掌握還不夠不全面。由于我院為二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，人才問(wèn)題困擾著束縛著醫(yī)院的發(fā)展，現(xiàn)在處于招人難，留人難的現(xiàn)狀，現(xiàn)目前全院護(hù)理人員72人，病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá) 8 :1左右。我院雖然國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，積極組織全院人員參加課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會(huì)議，建立了完善的考勤制度和視頻會(huì)議記錄，但是學(xué)習(xí)效果不甚理想，沒(méi)有將所有的知識(shí)很好的融入到實(shí)際臨床工作中。中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療過(guò)程中個(gè)別醫(yī)師在執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時(shí)辯證思路與理法方藥不一致。7（3）醫(yī)院信息化平臺(tái)系統(tǒng)建設(shè)方面：今年川中醫(yī)藥辦發(fā)（2014）65號(hào)《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于開(kāi)展2014年中醫(yī)數(shù)字化診療平臺(tái)建設(shè)的通知》文件已經(jīng)將我院列入中醫(yī)數(shù)字化診療平臺(tái)建設(shè)單位。其他方面（1）績(jī)效分配方面：從績(jī)效工資上實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績(jī)效，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮等相結(jié)合的方式進(jìn)行分配。已順利通過(guò)人事招考一名治未病科醫(yī)師。扎實(shí)開(kāi)展“治未病”工作。加大人才隊(duì)伍建設(shè)。切實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)服務(wù)質(zhì)量。為加強(qiáng)我院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，提高我院業(yè)務(wù)水平，通過(guò)進(jìn)一步完善和強(qiáng)化重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，帶動(dòng)醫(yī)院的技術(shù)發(fā)展與進(jìn)步，我院骨傷科、兒科作為省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科（在建）單位，為醫(yī)院贏得了良好的社會(huì)聲譽(yù)。經(jīng)過(guò)持續(xù)整改，%。提高中藥飲片使用比例。（二）對(duì)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。小包裝中藥飲片品種達(dá)到390種。我院中醫(yī)護(hù)理方案不全。（三）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。并按要求認(rèn)真實(shí)施中醫(yī)診療方案。（二）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≧5種（有中藥制劑批號(hào)但未生產(chǎn)的品種不計(jì)算在內(nèi)），我院由于“”汶川特大地震，將原制劑室損毀，現(xiàn)在暫無(wú)院內(nèi)制劑。在查房記錄中上級(jí)醫(yī)師辯證分析和用藥要點(diǎn)講解不全面。不同層次中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求，在自查工作中，個(gè)別醫(yī)師中醫(yī)臨床水平與能力有所欠缺。在自查工作中，個(gè)別醫(yī)師中醫(yī)診療技術(shù)和方劑掌握不全面。（二）積極開(kāi)展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。二、隊(duì)伍建設(shè)（60分，得分52分）（一）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致:1，由于我院為基層二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，人才缺口一致束縛 2 著醫(yī)院的發(fā)展，現(xiàn)在處于招人難，留人難的現(xiàn)狀，現(xiàn)目前全院護(hù)理人員72人，全院開(kāi)放床位184張，:1。和觀義鎮(zhèn)、臥龍鎮(zhèn)、定遠(yuǎn)鄉(xiāng)、金龍場(chǎng)鄉(xiāng)、馬迎鄉(xiāng)五個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行對(duì)口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進(jìn)行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門(mén)診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維中，個(gè)別醫(yī)師在執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時(shí)辯證思路與理法方藥不一致。2014年6月第二篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告xx縣中醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì) 提高中醫(yī)臨床療效”持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查總結(jié)根據(jù)川中醫(yī)藥發(fā)（2014）6號(hào)《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的通知》及川中醫(yī)藥辦發(fā)（2014）73號(hào)《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于開(kāi)展省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)?。╉?xiàng)目和中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)督導(dǎo)檢查的通知》，結(jié)合我院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中存在的問(wèn)題，我院再次組織學(xué)習(xí)了國(guó)家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體實(shí)施方案，全院上下共同參與，對(duì)照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全面實(shí)施自查整改，但仍有16條整改落實(shí)不到位，需扣分59分，自查得分941分，具體細(xì)則自查如下。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定了整改計(jì)劃和措施。根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服