【正文】 血。醫(yī)院具有輸血指征和綜合評估，有輸血前評估和輸血后療效評價，由于各臨床科室定期溝通制度，對臨床科室提出的問題積極糾正和改進，制定并實施了輸血申請分級審核制度，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員 8基本掌握了輸血適應(yīng)癥。成立醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)臵獨立的院感科，負責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，因我市有專門的傳染病醫(yī)院，故醫(yī)院未再單獨設(shè)立傳染病病區(qū)。有醫(yī)院感染管理委員會，有獨立的醫(yī)院感染管理部門，有專職人員負責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，醫(yī)院感染科根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定了全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、血透中心、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、兒科、檢驗科）的消毒隔離制度，并落實。開展全院綜合性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)院致病菌和多重耐藥性監(jiān)測、脛腓骨骨折手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測，開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評價工作，對手術(shù)室、ICU進行醫(yī)院感染風(fēng)險因素評估，對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制，但措施落實不到位。根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理。（七）對三級乙等中醫(yī)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。制定的整改措施基本已逐條實施，部分因客觀條件所限未落實到位。制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓(xùn)不夠。病房護理人員與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例沒達到標準護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)的檔案內(nèi)容全面，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的措施到位不夠。門診處方中，中藥處方比例只有50%；個別醫(yī)生需提高正確應(yīng)用中醫(yī)診療方案我院小包裝中藥飲片品種達到295種，但因客觀因素使用率不達標。1抗菌藥物使用強度（DDD）、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率均高于國家標準。第二篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢持續(xù)改進活動自查報告xx縣中醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 提高中醫(yī)臨床療效”持續(xù)改進活動自查總結(jié)根據(jù)川中醫(yī)藥發(fā)（2014）6號《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動的通知》及川中醫(yī)藥辦發(fā)（2014）73號《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展省級重點?？疲▽２。╉椖亢椭嗅t(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動督導(dǎo)檢查的通知》，結(jié)合我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中存在的問題，我院再次組織學(xué)習(xí)了國家中醫(yī)藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關(guān)文件，召開全院動員大會，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務(wù)，責(zé)任落實到人，全面實施自查整改，但仍有16條整改落實不到位，需扣分59分，自查得分941分，具體細則自查如下。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維中，個別醫(yī)師在執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時辯證思路與理法方藥不一致。和觀義鎮(zhèn)、臥龍鎮(zhèn)、定遠鄉(xiāng)、金龍場鄉(xiāng)、馬迎鄉(xiāng)五個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行對口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。二、隊伍建設(shè)（60分，得分52分）（一）護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致:1，由于我院為基層二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，人才缺口一致束縛 2 著醫(yī)院的發(fā)展，現(xiàn)在處于招人難，留人難的現(xiàn)狀，現(xiàn)目前全院護理人員72人，全院開放床位184張，:1。（二）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)。在自查工作中，個別醫(yī)師中醫(yī)診療技術(shù)和方劑掌握不全面。不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達到要求，在自查工作中，個別醫(yī)師中醫(yī)臨床水平與能力有所欠缺。在查房記錄中上級醫(yī)師辯證分析和用藥要點講解不全面。常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≧5種（有中藥制劑批號但未生產(chǎn)的品種不計算在內(nèi)），我院由于“”汶川特大地震，將原制劑室損毀，現(xiàn)在暫無院內(nèi)制劑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（二）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。并按要求認真實施中醫(yī)診療方案。按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估。（三）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。我院中醫(yī)護理方案不全。小包裝中藥飲片品種達到390種。Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。（二）對二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。提高中藥飲片使用比例。經(jīng)過持續(xù)整改，%。為加強我院重點學(xué)科建設(shè)，提高我院業(yè)務(wù)水平，通過進一步完善和強化重點?？平ㄔO(shè)，帶動醫(yī)院的技術(shù)發(fā)展與進步，我院骨傷科、兒科作為省級重點?？疲ㄔ诮ǎ﹩挝?，為醫(yī)院贏得了良好的社會聲譽。切實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)服務(wù)質(zhì)量。加大人才隊伍建設(shè)。扎實開展“治未病”工作。已順利通過人事招考一名治未病科醫(yī)師。其他方面（1）績效分配方面：從績效工資上實行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等相結(jié)合的方式進行分配。7（3）醫(yī)院信息化平臺系統(tǒng)建設(shè)方面：今年川中醫(yī)藥辦發(fā)（2014）65號《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展2014年中醫(yī)數(shù)字化診療平臺建設(shè)的通知》文件已經(jīng)將我院列入中醫(yī)數(shù)字化診療平臺建設(shè)單位。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療過程中個別醫(yī)師在執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時辯證思路與理法方藥不一致。我院雖然國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，積極組織全院人員參加課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會議，建立了完善的考勤制度和視頻會議記錄，但是學(xué)習(xí)效果不甚理想，沒有將所有的知識很好的融入到實際臨床工作中。由于我院為二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，人才問題困擾著束縛著醫(yī)院的發(fā)展，現(xiàn)在處于招人難，留人難的現(xiàn)狀，現(xiàn)目前全院護理人員72人，病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達 8 :1左右。在自查工作中，個別醫(yī)師中醫(yī)診療技術(shù)和方劑掌握還不夠不全面。我院有一級臨床科室7個，現(xiàn)目前我院實行中醫(yī)臨床路徑管理的科室為3個，全院開展中醫(yī)臨床路徑9個，并根據(jù)醫(yī)院實際情況制定中醫(yī)臨床路徑實施方案。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案中選擇優(yōu)勢病種20個組織實施。在合理用藥方面，Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率高于30%，雖然成下降趨勢，但是仍然高于指標要求。梓潼縣中醫(yī)院 2014年8月15日第三篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢持續(xù)改進活動自查報告根據(jù)川中醫(yī)藥發(fā)（2014）6號《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動的通知》，結(jié)合我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審中存在的問題，我院及時組織學(xué)習(xí)國家中醫(yī)藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關(guān)文件，召開動員大會，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務(wù)，責(zé)任落實到人，全面實施自查整改，但仍有17條整改落實不到位，具體細則自查如下。醫(yī)院科室綜合考核指標中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標，并已落實。制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓(xùn)不到位。和明月鎮(zhèn)、常樂鎮(zhèn)、回水鄉(xiāng)進行對口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。二、隊伍建設(shè)（60分，）（一）落實加強中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)院近年來加強中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，在人才招聘中以中醫(yī)藥專業(yè)為主。（三）每認真開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師考核工作。（四）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識與技能的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后實施考核，考核比例達到100%。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科認真組織實施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃，要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，并適時用于臨床；要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案培訓(xùn)，制定了培訓(xùn)計劃，定期考核，措施落實基本到位。三、科室建設(shè)與管理（180分，得分166分）（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理，加強重點?？平ㄔO(shè)。人員結(jié)構(gòu)欠合理，科室主任、護士長配備能滿足科室建設(shè)與管理的需要。按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標準》有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院13類26個品種的中醫(yī)診療設(shè)備。今年16月采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)達到了開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)符合相關(guān)要求。暫無常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥%。住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（六）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。醫(yī)院為保障臨床路徑工作的實施，制定《蓬溪縣健順王中醫(yī)（骨科）醫(yī)院臨床路徑實施方案》，保障中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動中得到應(yīng)用。（二）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。并按要求認真實施中醫(yī)診療方案。大多數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案中選擇優(yōu)勢病種20個組織實施。各科室至少開展了3項以上中醫(yī)護理技術(shù)。