【正文】 人工氣道脫落(tuōlu242。ngdī) 人機(jī)對(duì)抗 氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng),第六十頁，共九十七頁。,氣道壓過高原因(yu225。)報(bào)警,氣道壓上限2cmH2O 報(bào)警(b224。o jǐng)及其處理,第五十八頁，共九十七頁。,第五十七頁，共九十七頁。故有些單位插管3天即作氣管切開，有的最長不超過2周。ngōng)氣道與VAP的關(guān)系,當(dāng)前國內(nèi)外均有專家提出(t237。,VAP的預(yù)防措施,第五十六頁，共九十七頁。,VAP的預(yù)防措施,第五十四頁，共九十七頁。,VAP的預(yù)防措施,第五十二頁，共九十七頁。s J等）,第五十頁，共九十七頁。s J等）,連續(xù)吸引(xīyǐn)聲門下分泌物系統(tǒng)（引自Valle39。nx249。f225。)氣管插管：HILO管,第四十九頁，共九十七頁。ng),可引流出聲門下分泌物的特制(t232。,VAP的預(yù)防(y249。nr249。nbi233。 談?wù)劯淖僔AP診治現(xiàn)狀的對(duì)策（關(guān)鍵在于行動(dòng)和落實(shí)）,第四十七頁，共九十七頁。 yu224。o)不規(guī)范：,（1）抗生素的過度應(yīng)用：導(dǎo)致病原耐藥性的迅速增加(zēngjiā)；我國抗生素耐藥性的增加(zēngjiā)，很大程度上與此有關(guān)； （2）不注意感染誘因的去除，如解決誤吸的問題，心力衰竭、糖尿病的治療；,第四十六頁，共九十七頁。,3．治療(zh236。 （3）沒有對(duì)“發(fā)熱”“肺陰影”進(jìn)行認(rèn)真鑒別診斷； （4）很少其他特殊檢查：如CT，胸腔(xiōngqiāng)穿刺，肺活檢等。,第四十四頁，共九十七頁。nbi233。,2．診斷(zhěndu224。i)； （3）ICU的基本建設(shè)不標(biāo)準(zhǔn)，通風(fēng)、消毒、隔離條件差，交叉感染嚴(yán)重； （4）呼吸機(jī)管道的定期消毒，更換等制度不嚴(yán)。,1．患病率高：,原因：（1）應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)太晚，匆忙插管，插管前沒有吸凈口咽部分泌物； （2）ICU的護(hù)士，呼吸治療師編制人員太少，護(hù)理不到位(d224。f225。)調(diào)整頭帶到病人比較舒適的程度 胃腸脹氣 必要時(shí)插胃管減壓 注意由于惡心嘔吐引起窒息,第四十一頁，共九十七頁。,并發(fā)癥的發(fā)生(fāshēng),氣壓傷 壓力過高時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸等 皮膚壓傷 頭帶過緊所致，注意(zh249。)通氣時(shí)，由于平均氣道壓力增加將導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，造成中心靜脈與右房的壓力梯度減少，因此血量下降，尤其使用PEEP時(shí)，PEEP增加20cmH2O時(shí)，心輸出量平均下降25 %。ji224。應(yīng)及時(shí)清除氣道分泌物，必要時(shí)更換導(dǎo)管，換管時(shí)先把痰液吸凈，以防分泌物涌入氣道造成窒息 導(dǎo)管氣囊滑脫也可阻塞導(dǎo)管 氣管套囊壓力過大或時(shí)間過長（氣囊壓力應(yīng)維持在25 mmHg以下），可壓迫氣管壁造成粘膜潰瘍壞死，甚至大血管侵蝕性出血,第三十九頁，共九十七頁。ngzhǐ)氣道阻塞與粘膜損傷,氣道分泌物粘稠可造成人工(r233。按時(shí)翻身拍背，不僅有利于痰液排出，而且可防止褥瘡的發(fā)生，但翻身時(shí)要防止人工氣道脫落 如無自動(dòng)濕化裝置，可通過人工氣道滴入濕化液，每日總量控制在200～300 ml左右,第三十八頁，共九十七頁。一次一管一消毒，每次吸痰時(shí)間不宜太長，以15秒為宜，對(duì)危重的病人吸痰前先給3分鐘純氧或吸氧與吸痰交替進(jìn)行。,吸痰與濕化,人工氣道建立后，確保呼吸道是否通暢是呼吸機(jī)應(yīng)用能否成功的關(guān)鍵，及時(shí)排除呼吸道的分泌物極為重要 采用40～50cm長、外徑小于氣管(q236。n suān)血癥策略。,動(dòng)脈血?dú)?監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，?duì)于呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)至關(guān)重要 PaCO2增高，表示肺泡通氣不足，可增加潮氣量或頻率 PaCO2下降表示通氣過度，減少每分通氣量 每分通氣量的大小還要看pH，并結(jié)合碳酸氫根的水平進(jìn)行調(diào)整 如碳酸氫根代償性增高，pH高于正常，此時(shí)應(yīng)緩降PaCO2，如果必須增加通氣量，應(yīng)同時(shí)給予精氨酸、氯化鉀等，以預(yù)防由于二氧化碳下降出現(xiàn)的代謝性堿中毒 目前主張?jiān)试S性高碳酸(t224。,生命(shēngm236。ji224。,機(jī)械通氣時(shí)監(jiān)測(jiān c232。nɡ)呼吸機(jī)，改用鼻導(dǎo)管吸氧，要求SaO2達(dá)到95%以上。ng)時(shí)的護(hù)理,進(jìn)食護(hù)理 病人進(jìn)食時(shí)，可暫停(z224。,無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用(y236。使用中應(yīng)每15～30分鐘巡視一次，還要檢查氧氣壓力、呼吸機(jī)管道有無漏氣、進(jìn)水、脫落等。ngq237。ng)時(shí)的護(hù)理,耐心解釋，取得病人合作 使用前應(yīng)向病人解釋應(yīng)用呼吸機(jī)的重要性和可能出現(xiàn)的問題，鼓勵(lì)病人配合治療。,無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用(y236。li224。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意病人的癥狀和體征，注意血?dú)獾淖兓?第三十一頁，共九十七頁。)的終止指征,BiPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡單，沒有完善的監(jiān)測功能，故臨床監(jiān)護(hù)(jiānh249。,第三十頁，共九十七頁。,有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械(jīxi232。guǎn)切開,需長期行機(jī)械通氣者，或上氣道阻塞狹窄者，或鼻腔疾病不宜氣管插管者，氣道分泌物多而引流不暢者，如無禁忌證，可行氣管切開 優(yōu)點(diǎn)：吸痰方便，效果好，不影響進(jìn)食進(jìn)水，可長期保留，切開前插入氣管插管，以保證切開順利，防止手術(shù)中呼吸、心跳驟停 氣管插管或氣管切開的套管都要高容量低壓氣囊，以保證適應(yīng)密閉的氣道，防止呼吸機(jī)漏氣 高容量低壓氣囊一般充氣后壓力(yāl236。缺點(diǎn)是口徑在7.5號(hào)左右，不利于吸痰,第二十七頁，共九十七頁。缺點(diǎn)是病人清醒后難以耐受，不易固定，留置時(shí)間不能太長 經(jīng)鼻插管病人易接受，可在清醒狀態(tài)下應(yīng)用，不影響進(jìn)食、飲水。)容易，快速，管徑可相對(duì)(xiāngdu236。,氣管(q236。ng)于呼吸衰竭較輕，意識(shí)障礙較輕，有自主呼吸的病人。o)連接,適用(sh236。,面罩(mi224。,機(jī)械通氣(tōng q236。ng)呼吸機(jī)的基本步驟,1 確定是否有機(jī)械通氣指征和禁忌癥 2 確定機(jī)械通氣的方式 3 設(shè)定機(jī)械通氣的模式 4 設(shè)定吸入氧濃度 5 設(shè)定PEEP值 6 設(shè)定報(bào)警(b224。)通氣，轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑?血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,第二十三頁，共九十七頁。,呼吸(hūxī)管理目標(biāo),SaO2和PaCO2正常 病人安靜，沒有出汗和煩躁