20xx年3月醫(yī)療質量檢查情況通報-文庫吧資料
2024-11-04 13:04本頁面
【正文】 號，收治醫(yī)生又不即時補充門診病歷，有的雖有門診病歷但書寫不合格。1其它：如入院錄中住址未寫到村組或門牌號，住院醫(yī)生書寫入院錄沒有上級醫(yī)師審簽，入院評估內容空白或無主治醫(yī)師以上人員審簽，拒收紅包協(xié)議漏填醫(yī)院名稱和日期等，電子病歷模板中提示性的一些冒號、括號等沒有去掉，主訴與現(xiàn)病史描述時間不一至，有的體檢不認真如檢查發(fā)現(xiàn)一例大量胸腔積液的病人體檢中胸部正常，房顫的病人病歷中脈搏與心率相同等。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診，并完成會診記錄，本次檢查發(fā)現(xiàn)部分科室普通會診由住院醫(yī)生填寫會診單，只有電子簽名，無手簽也沒有上級醫(yī)生審簽，有的應邀科室僅派出住院醫(yī)生會診，還有的會診單會診后病人已轉入應邀會診科室，會診單還是空白。病例討論：主要存在參加討論發(fā)言人太少，按要求討論發(fā)言人員應不少于5個人，討論記錄要有主持人簽名，這方面有的科室執(zhí)行得不到位，有的病例討論連匯報病史、主持人總結外加一個發(fā)言總共才3個人，大都沒有主持人審簽，如普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內科Ⅱ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)等。知情同意書：按照江蘇省住院病歷質量評定標準（2013版）（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復印件屬于重度缺陷，這點希望引起各科高度重視，病歷中除醫(yī)患溝通外，其它所有同意書均要按此規(guī)定執(zhí)行，檢查過程中發(fā)現(xiàn)部分科室理解有誤，認為只有手術和輸血同意書是這樣其它的可以不按此規(guī)定執(zhí)行。住院超30天評價：這方面工作大都執(zhí)行很好，存在問題是個別評價不及時、沒有進行病例討論等。醫(yī)患溝通方面：大部分科室都非常重視醫(yī)患溝通，入院能及時進行首次溝通，交待病情及入院后相關注意事項，包括患者姓名確認、外傷原因確認、住院期間陪護及病人不得隨便外出、早期費用多、要求出院需提前告之、患方以種種原因拒絕檢查或用藥造成后果自負等，這方面工作骨科Ⅲ病區(qū)、兒科Ⅰ病區(qū)做得較好；存在問題是有的沒有患方意見、患者家屬簽字未注明與患者關系、溝通內容簡單、無患方簽字等，如五官科、神經(jīng)內科Ⅰ病區(qū)、泌尿燒傷科、胸心外科、消化科等。檢驗單粘貼情況：檢查中未發(fā)現(xiàn)有檢驗單粘貼不及時情況，僅是有個別科室用電腦打印檢驗報告單較多，而不是將檢驗報告單直接粘貼，造成不必要的浪費，如骨科Ⅱ病區(qū)。上級醫(yī)生審簽不及時，這個現(xiàn)象在不少科室均不同程度存在如感染科、腎內風濕科、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。二、存在問題醫(yī)療文件書寫（審簽）及時性方面：病歷書寫及時性都較好，都能在規(guī)定時間內完成醫(yī)療文件書寫，僅有個別未能做到及時打印。本次重點檢查：病歷完成（審簽）及時性；三級查房制度執(zhí)行情況及上級醫(yī)生查房記錄；檢驗單粘貼及時性；交班報告書寫情況；病例討論記錄；住院30天評價；輸血記錄及評價；運行病歷中的門診病歷；醫(yī)患溝通情況；10知情同意簽字及授權委托；1會診記錄等。為了解各科室的落實改進情況，醫(yī)務處于2014年7月份對全院各病區(qū)的運行病歷及交班報告進行全覆蓋式檢查（醫(yī)務人員洗手已經(jīng)由相關部門聯(lián)合專項檢查不在本次通報范圍），通過檢查，病歷書寫大部分科室都能按照新的要求整改到位，少數(shù)科室整改不及時，不到位的如神經(jīng)內科Ⅰ病區(qū)、胸心外科、感染科等我們對其進行了二次檢查。希望各科室針對存在的問題對號入座，認真整改，中心將不定期檢查，對整改不到位的科室給予通報處罰。嚴格落實十三項核心制度。全科診室核心制度落實不清楚。二、存在問題口腔科醫(yī)療質量管理小組記錄不及時，申請單欠規(guī)范。醫(yī)務科 2016年6月28日第三篇：（精選）2013年1月份醫(yī)院質量檢查情況通報為全面加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作
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