【正文】 交感興奮〔控制(k242。ow249。nɡ ji224。ng),丘腦下部,副交感神經(jīng),延髓,交感神經(jīng),交感神經(jīng)鏈,第八十五頁，共一百四十三頁。nǎop237。,SRRSH ICU,心率(xīn lǜ)的控制,組織代謝需要通過增加或減慢心率來滿足 心臟的神經(jīng)(sh233。)或低血壓的原因:低CO,CO = SV x HR 前負(fù)荷 心交感神經(jīng)(jiāogǎnsh233。 fū)不會呈現(xiàn)粉紅色,第八十三頁，共一百四十三頁。 zhěn) 低SVR的特點(diǎn): 肢體溫暖 皮膚呈粉紅色 、或潮紅 心臟高代謝狀態(tài) (HR?，洪脈),第八十二頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,怎樣(zěny224。,SRRSH ICU,低 SVR,造成SVR低的原因不多，它們均導(dǎo)致 血管擴(kuò)張 感染性休克(xiūk232。,SRRSH ICU,An Approach to Shock,如果(rngm224。i)系統(tǒng)的代償,第七十八頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,靜脈(j236。,SRRSH ICU,微循環(huán)在休克(xiūk232。,SRRSH ICU,休克(xiūk232。ixi232。)的病理生理,血壓(xu232。)灌注缺乏無法滿足代謝需求而產(chǎn)生的無氧代謝 送往機(jī)體的血流〔壓力〕和氧氣低于正常,第七十四頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,休克(xiūk232。xi232。,SRRSH ICU,In’s amp。n)失代償?shù)闹笜?biāo),意識改變 體溫異常 心動過速 呼吸加快且不規(guī)那么 皮膚蒼白 尿量減少，氮質(zhì)血癥 脈搏微弱(wēiru242。,SRRSH ICU,循環(huán)(x)狀態(tài),尿量： 12 ml/kg/hr CVP： 5 10 cm H2O HR ： 70 120 次/分 呼吸：12 24 / 分，規(guī)那么 皮膚紅潤，黏膜濕潤 毛細(xì)血管充盈(chōngy237。,SRRSH ICU,理想的灌注(gu224。i ch225。nhu225。 fū)黏膜顏色 毛細(xì)血管充盈時間 脈搏強(qiáng)度 頸靜脈充盈 意識狀態(tài) 呼吸形態(tài) 心電圖,第六十九頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,循環(huán)功能評估(p237。,SRRSH ICU,循環(huán)功能(gōngn233。y236。,SRRSH ICU,外周血管阻力(zǔl236。ng)指數(shù)〔CI〕,每平方米體外表積每分鐘心臟泵 出的血量 正常值：2.54L/min/m2 CI = CO / BSA 意義：比 CO 更準(zhǔn)確(zhǔnqu232。ng)〔左室〕泵出的血量 正常值：48L/分 CO= HR SV 意義：取決于心臟前負(fù)荷，后負(fù)荷，心 肌收縮力，判斷心臟泵功能,第六十五頁，共一百四十三頁。i)系統(tǒng)儲存了大量的血液〔約占血管總?cè)萘康?/3以上〕，是血液銀行 靜脈回流的多少決定前負(fù)荷的大小 影響靜脈回流的因素 血容量 心肌收縮力 體位改變 骨骼肌的擠壓作用 呼吸運(yùn)動(吸氣時，胸腔負(fù)壓?，靜脈回流?〕,第六十四頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,循環(huán)系統(tǒng)解剖(jiěpōu)和生理靜脈系統(tǒng),靜脈(j236。,SRRSH ICU,循環(huán)系統(tǒng)解剖和生理(shēnglǐ)動脈系統(tǒng),動脈系統(tǒng)分為主動脈和外周小動脈 主動脈有彈性擴(kuò)張作用，使組織器官(q236。,SRRSH ICU,第六十一頁，共一百四十三頁。ng)波形意義,A波抬高：三尖瓣狹窄或返流，右心室衰竭，肺動脈高壓(gāoyā) V波抬高：三尖瓣病變，右室衰竭 A，V均抬高：心包填塞〔X波明顯〕，縮窄性心包炎〔X，Y波均明顯〕，右室衰竭，容量過多 A波缺失：房顫心律 A，V相疊〔大A〕：房早，室早，房室別離，室上速，心室起搏,第五十九頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,CVP異常(y236。ng)，右心房排空 A與V應(yīng)幾乎相同,第五十七頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,CVP各波形(bō x237。,SRRSH ICU,中心(zhōngxīn)靜脈壓〔CVP〕,CVP ↑：右心功能不全，容量過多(ɡu242。nzh232。)容量與流速 * 血管彈性 * 右心各腔的充盈與收縮力 * 胸腔內(nèi)壓力 正常值：38mmHg,第五十四頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,中心(zhōngxīn)靜脈壓〔CVP/RAP〕,上下腔靜脈與右房交界處的壓力 影響因素： * 血液(xu232。ngdī)時 (虛線), 需要較高的 LVEDP (PAWP) 才 能得到和正常心臟相 等的 LVEDV (Preload).,第五十二頁，共一百四十三頁。 hǎo)的前負(fù)荷(Preload)并沒有一個特定的值. 最好的前負(fù)荷(PAWP)是評估病人對于Fluid Challenge后的血流動力學(xué)反響出的PAWP值,第五十一頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,肺動脈嵌壓 PAWP 〔412mmHg〕,第五十頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,肺動脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)的并發(fā)癥,室性心律失常：導(dǎo)管盤在右室 球囊破裂：充氣過度 血栓形成和栓塞(shuāns232。n sh237。)臨時起搏器,第四十七頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,肺動脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)的穿刺途徑,第四十六頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,肺動脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)(SwanGanz)的適應(yīng)征,評估心血管功能(gōngn233。 121: 20212021 許多文獻(xiàn)仍然證明肺動脈導(dǎo)管對于處理循環(huán)的問題(circulatory disorders)有實(shí)質(zhì)的幫助,但對于肺動脈導(dǎo)管是否(sh236。,SRRSH ICU,關(guān)于(guānyo)太軟 數(shù)值過高或過低： 換能器位置 無數(shù)值： 三通轉(zhuǎn)向錯誤 Scale選擇不對,第四十二頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,常見動脈波形(bō x237。b249。ngm224。 無回血、任何有肢端灌注不良表現(xiàn)〔溫度改變，有色斑〕立即拔除測壓管,第四十頁，共一百四十三頁。)515min，彈性繃帶包扎，使用肝素者停肝素后2小時拔管。ngm224。n zǎo)拔除導(dǎo)管,第三十九頁，共一百四十三頁。ngm224。,SRRSH ICU,第三十八頁，共一百四十三頁。ngshēng)和下降支緩慢，頂峰圓鈍，脈壓縮小及隨呼吸波動的不穩(wěn)基線，重脈切跡不明顯。,SRRSH ICU,ABP異常波形(bō x237。下肢血壓比上肢高2030mmHg,第三十五頁，共一百四十三頁。)逐漸減弱至基線，最低點(diǎn)為舒張壓。 SBP主要反映SV的大小 重脈切跡：主動脈瓣關(guān)閉，舒張期開始 舒張相：重脈切跡后波形振幅(zh232。,SRRSH ICU,動脈壓力波形(bō x237。 正常值：90140/6090mmHg MAP 8590mmHg 平均動脈壓〔MAP〕=舒張壓+1/3脈壓 意義：反映(fǎny236。ngm224。,SRRSH ICU,第三十三頁，共一百四十三頁。 SBP↓DBP↑：下降支上升支消失。nɡ)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性,方波試驗〔Square Wave Test ) 使用快速沖洗裝置沖洗管道１秒鐘以上(yǐsh224。) * 血栓 * 管道中有血或氣泡 * 管道扭曲 管道太長 太多連接處 連接不緊密 換能器損壞,第三十一頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,影響波形(bō x237。)管道重量帶來的壓力改變 當(dāng)病人體位抬高時，換能器位置應(yīng)以零點(diǎn)水平提高,第二十九頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,換能器的位置(w232。,SRRSH ICU,換能器歸零〔Zeroing〕,將整個監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)，以除去大氣壓力對病人壓力造成的讀數(shù)影響(yǐngxiǎng) 關(guān)閉病人側(cè)三通，將換能器通大氣，按監(jiān)護(hù)儀上的自動調(diào)零鍵，將監(jiān)護(hù)儀上數(shù)字調(diào)整至零點(diǎn)，然后轉(zhuǎn)動三通，使與大氣隔絕。h233。,SRRSH ICU,第二十六頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的根本(jīběn)裝置,壓力傳感器〔將壓力信號轉(zhuǎn)化成電子信號〕 * 圓盤〔DOME〕 * 內(nèi)置換能器裝置 床邊監(jiān)護(hù)儀〔接收電子信號并將壓力波形和數(shù)值顯示在示波屏上〕 * 有壓力監(jiān)測功能 * 有記錄，報警，儲存，回憶，打印(dǎ y236。,SRRSH ICU,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的根本(jīběn)裝置,壓力管道系統(tǒng) * 測壓導(dǎo)管 動脈測壓管〔ALine〕 肺動脈導(dǎo)管〔PAC〕 * 測壓管道 特制，管壁硬，長度100cm，盡量少的三通 * 沖洗裝置(zhuāngzh236。yā),無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓數(shù)值可有520mmHg的差異〔平均在14mmHg〕 發(fā)現(xiàn)14mmHg以上的數(shù)值差異時 無創(chuàng)：檢查袖帶大小及位置 有創(chuàng)：檢查管路〔扭折，氣泡，松動〕 * 檢查三通〔除去不必要的三通，翻開通向病人的三通〕 * 檢查波形傳輸 * 檢查換能系統(tǒng)〔調(diào)零，檢查導(dǎo)線，檢查換能器〕 當(dāng)上述措施無效時，檢查與病人有關(guān)的問題 * 低血容量 * 血管收縮 * 低溫 除外技術(shù)因素，總是(zǒnɡ sh236。,SRRSH ICU,無創(chuàng)血壓(xu232。ng)無創(chuàng)血壓測定〔NBP〕,* 血壓計袖帶的選擇 袖帶寬度為肢周長的40%〔新生兒50%〕 肢周長〔cm〕 袖帶 HP配置袖帶 7.513 嬰兒(yīng 233。,SRRSH ICU,自動(z236。在每個壓力水平上測到兩次連續(xù)的震蕩，然后將其分析獲得動脈收縮壓，舒張壓及平均動脈壓。d242。d242。,SRRSH ICU,Korotkoff音聽診(tīngzhěn)血壓,血壓表水銀柱搏動顯示收縮壓與舒張壓 監(jiān)測結(jié)果在休克和使用縮血管藥物時不可靠 休克病人SVR↑時