【正文】 農(nóng)民在本縣、區(qū)(市)定點醫(yī)療機構就診的，實行當即減免報銷；在縣境外就醫(yī)的，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室收到報銷資料之日起兩個月內兌現(xiàn)補償。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排等特殊病種的大額門診治療費用，參合農(nóng)民與戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療管理辦公室半年結報一次。普通門診費用補償，由門診定點醫(yī)療機構按補償標準當即為就診參合患者墊付應該補償?shù)拈T診醫(yī)藥費用，定點醫(yī)療機構憑有農(nóng)民簽字認可的門診補償?shù)怯泤R總表、復寫處方、收費發(fā)票（或電腦收費清單）等資料，按月定期向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構申報補償費用，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構審核匯總后，報縣級管理經(jīng)辦機構復審，復審通過后由縣級管理經(jīng)辦機構按審核金額辦理結算手續(xù)。定點醫(yī)療機構和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療管理機構每月與縣級合作醫(yī)療管理部門進行結算。參合農(nóng)民在戶籍所在地縣級以下定點醫(yī)療機構住院的，實行即付即補方式結算報銷。急診除外，但參合農(nóng)民必須在3日內報戶籍所在地的合作醫(yī)療管理部門備案。為保證參合農(nóng)民病情得到早診斷、早治療和有效治療，任何醫(yī)療機構不得故意滯留在本院不能處置的病人，不得拖延向上級醫(yī)療機構轉診時間而延誤疾病診治?，F(xiàn)行開展的甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥兩項新生兒疾病篩查費用，納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療全額報銷。孕產(chǎn)婦可以提前為未出生的孩子繳納參合資金，從出生之日起，即可享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關政策。參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當次住院費用一并計算。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門辦理時，僅對第一次補償后的余額進行審核補償。既參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療又參加商業(yè)保險的農(nóng)民，住院可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票、醫(yī)院費用清單、疾病證明書、出院小結的復印件及保險公司結報單據(jù)等資料，到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構按規(guī)定辦理補償，補償待遇與未參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民同等對待。有條件的縣、區(qū)（市）要積極探索，鼓勵醫(yī)療機構實行單病種包干，限制不合理醫(yī)藥費增長，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔。同時，要做好二次補償?shù)慕M織宣傳工作，避免引起參合農(nóng)民不必要的待遇攀比和社會矛盾。當年基金結余較多的縣、區(qū)（市）合作醫(yī)療管理部門要結合當?shù)貙嶋H，組織開展二次補償，提高基金使用率。（八）二次補償。（七）鼓勵開展中醫(yī)藥服務。對于發(fā)生意外傷害的參合農(nóng)民能夠提供可靠證據(jù)無他方責任的意外傷害住院費用，比照疾病住院補償規(guī)定執(zhí)行；對于不能提供可靠證據(jù)證明無他方責任的意外傷害住院治療的費用，比照疾病住院補償規(guī)定測算的擬補償額的70%執(zhí)行。（六）意外傷害。（五）肺結核病。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用，比照同級住院補償標準執(zhí)行，半年結報一次，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。慢性病可包括：甲亢、高血壓（II期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕性關節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性梗塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償性期肝炎、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。根據(jù)當?shù)匾恍┨厥獠》N的平均患病率、次均門診費用、年人均門診費用等數(shù)據(jù)，研究采取適當方式將一些慢性病和大病的門診費用納入統(tǒng)籌基金補償范圍，合理確定具體的補償病種、對象、標準和程序。各縣、區(qū)(市)組織的體檢必須報市衛(wèi)生局備案后方能實施。對醫(yī)療機構提供的體檢服務，要根據(jù)服務質量、數(shù)量和費用標準支付體檢費用，不能采取直接預撥的方式。（三）健康體檢。新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助基金用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償，公共衛(wèi)生服務項目由政府另行安排資金解決。超過的部分，由定點醫(yī)療機構支付?！痘舅幤纺夸洝穬鹊乃幤?，納入補償范圍。四、補償范圍（一）遵循《基本用藥目錄》。門診補償只限于參合農(nóng)民戶籍所在的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，在其他醫(yī)療機構就診的不予補償。（二）門診統(tǒng)籌補償。鼓勵住院分娩，對符合計劃生育政策的參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩給予適當補償，平產(chǎn)實行限額包干補償，對病理性產(chǎn)科住院分娩的按疾病住院補償方案執(zhí)行。在二級以上或本市以外非營利性醫(yī)療機構住院治療且醫(yī)藥費用超過起付線的病例，應實行保底補償。補償封頂限額按計算，累計補償不得超過80000元。本市內鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）補償比例70%以上、二級醫(yī)院55%以上、三級醫(yī)院（或本市以外非營利性醫(yī)療機構）35%以上。對民政部門登記在冊的貧困戶、五保戶等弱勢群體不設起付線。起付線是指參合農(nóng)民就醫(yī)住院費剔除了新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的自費藥品與自費診療項目等費用后，在住院統(tǒng)籌補償結算前，要先由參合農(nóng)民承擔的限額費用。當年住院統(tǒng)籌基金結余力爭控制在10％左右，參合農(nóng)民實際住院費用補償費用占總醫(yī)療費用的35％以上。三、補償方案（一）住院統(tǒng)籌補償。從2009年1月1日起，全市實行“住院統(tǒng)籌（含住院分娩）+門診統(tǒng)籌（含特殊慢性病門診）”的統(tǒng)籌補償模式，取消家庭賬戶。風險基金的提取應保持在占當籌資總額10%的水平，必須在新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金透支的情況下方能使用。二、基金分配和統(tǒng)籌模式（一）基金分配。（四）關愛弱勢，突出惠民。（三）方便群眾，合理就醫(yī)。調整完善補償方案應當堅持以大病統(tǒng)籌為主，建立和完善門診統(tǒng)籌加慢性病補償，嚴禁違背補償公平原則以外的補償機制。調整完善補償方案應當與籌資基金規(guī)模相適應，既要量入為出，注意合理規(guī)避透支風險，又要充分發(fā)揮基金效益，避免基金結余過多，使參合農(nóng)民充分享受到財政增加補助帶來的好處。二○○八年十一月十一日遵義市調整新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案的指導意見為貫徹落實國務院關于調整新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資政策和《貴州省衛(wèi)生廳省財政廳關于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的實施意見》（黔衛(wèi)發(fā)[2008]96號）精神，進一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行效率和參合農(nóng)民受益水平，經(jīng)市人民政府同意，對調整我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案提出如下指導意見。方案一經(jīng)確定，內一般不宜作新的調整。（三）門診大病補償患門診大病（慢性?。┑膮⒑限r(nóng)民在當?shù)匾?guī)定時間內攜帶新農(nóng)合證、戶口本、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構頒發(fā)的門診大?。圆。┳C明、門診病歷、門診發(fā)票及清單到指定地點辦理補償手續(xù)。在縣外非定點醫(yī)療機構住院，出院后攜相關補償資料到戶籍所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機構進行補償。六、補償程序（一）住院補償縣內定點醫(yī)療機構對參合農(nóng)民住院發(fā)生的醫(yī)藥費用按規(guī)定進行初審并直接向參合農(nóng)民墊付應補助的金額。各統(tǒng)籌地區(qū)的健康體檢方案須報設區(qū)市新農(nóng)合辦批準后方可實施。（六）健康體檢對當年參加新農(nóng)合但沒有享受補償?shù)霓r(nóng)民，可以組織進行一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，加強質量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實加強農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用，體檢費從農(nóng)民家庭賬戶結余中支出，對醫(yī)療機構提供體檢服務，要根據(jù)服務質量、數(shù)量和費用標準支付體檢費用，不得采取直接預撥的方式。在已開展門診統(tǒng)籌的縣（市、區(qū)），參合農(nóng)民在本縣中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療，其醫(yī)療費用按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌補償比例進行補償。（五）門診統(tǒng)籌補償門診統(tǒng)籌補償范圍包括門診檢查、治療、藥品費用，不設起付線，封頂線不低于60元，村級定點醫(yī)療機構補償比不超過40%，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構不超過35%。各統(tǒng)籌地區(qū)可將惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植病人在門診特殊治療的醫(yī)藥費用按住院補償標準進行補償。（三）門診大病補償 各統(tǒng)籌地區(qū)選擇性將以下疾病列入門診大病補償范圍，精神病、糖尿病、心臟病、高血壓、慢性腎病、腦卒中后遺癥、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結核病、肝硬化。新農(nóng)合縣級經(jīng)辦機構應與縣（市、區(qū)）各商業(yè)保險公司簽訂合作協(xié)議，建立良好的信息互通機制，定期將發(fā)票的復印件與原件核對，確保復印件的真實性。新農(nóng)合對愛心救助對象補助按《關于做好愛心醫(yī)療救助對象住院費用補助有關工作的通知》（贛民發(fā)?2009?8號）要求執(zhí)行?！肮饷鳌ㄎ⑿Α惫こ萄a助參加新農(nóng)合的白內障患者在定點醫(yī)療機構進行手術治療，其補助方法按《關于印發(fā)的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)字?2009?48號）要求執(zhí)行。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構和非定點醫(yī)療機構陰道手術助產(chǎn)補助300元、縣及縣以上定點醫(yī)療機構補助400元。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構實施剖宮產(chǎn)手術，以1800元標準計入可報費用，縣（及縣以上）定點和非定點醫(yī)療機構，以2000元標準計入可報費用，按對應醫(yī)療機構級別的住院補償標準進行補償。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構和非定點醫(yī)療機構正常分娩補助200元、在縣及縣以上定點醫(yī)療機構正常分娩補助400元。農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助根據(jù)《江西省農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助實施意見（試行）》（贛衛(wèi)婦社字?2009?3號）的限價規(guī)定，新農(nóng)合對基本服務項目實行定額補助。（9）積極探索和完善參合農(nóng)民在相鄰縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構住院醫(yī)藥費用按縣內同級別定點醫(yī)療機構住院補償?shù)淖龇?。?）參合農(nóng)民在省、市精神病?？贫c醫(yī)療機構住院治療精神病，其住院醫(yī)藥費用補償按參合農(nóng)民戶籍所在地縣級定點醫(yī)療機構補償標準計算。（5）參合農(nóng)民急診在門診檢查后隨即住院，當日門診檢查和治療費用可納入統(tǒng)籌基金補償范圍，在住院期間因病情需要到上一級醫(yī)院檢查，其發(fā)生的檢查費用按在檢查醫(yī)院級別對應的補償比計算。（3）住院補償封頂線住院補償封頂線為5萬元，以當年內實際獲得補償金額累計計算。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金籌集和使用情況可對縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構補償比上下浮動5%。（2）住院補償比例同級醫(yī)療機構只設立一個補償比。（二）住院補償住院補償設臵（1）住院起付線設立四級起付線，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構為100元，縣級定點醫(yī)療機構為300元，縣外定點醫(yī)療機構600元，非定點醫(yī)療機構800元，起付線不得低于100元。（三）基金結余統(tǒng)籌基金當年結余原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。門診基金（1）家庭賬戶基金農(nóng)民參合自繳費用計入大病統(tǒng)籌基金后剩余部分為參合農(nóng)民本人的家庭賬戶基金，中央及地方財政對參合農(nóng)民的補助資金不計入家庭賬戶。大病統(tǒng)籌基金用于對參合農(nóng)民住院可報費用達到起付線標準的補償、各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的門診大?。圆。┭a償、住院分娩補償和門診統(tǒng)籌補助。（二）基金分配風險基金風險基金的提取、使用和管理等按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣風險基金管理辦法》（贛財社?2004?124號）和《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務制度》（贛財社?2008?30號）要求執(zhí)行。2009年參加無償獻血的農(nóng)民，其