【正文】 我院自使用電子病歷以來，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；更好向社會(huì)服務(wù)：向社會(huì)提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。③設(shè)立專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。①設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。電子病歷保管要求：門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。設(shè)定專門管理人員對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)節(jié)和運(yùn)行情況的監(jiān)控管理。③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。為滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院規(guī)定必須由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師方有書寫電子病歷的窗口，進(jìn)行電子病歷書寫，以保證從業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)確性和病歷的有效性。目前我院使用公證電子簽名系統(tǒng)，規(guī)定電子病歷書寫完成后再機(jī)打保存。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。第三篇：最新版醫(yī)院電子病歷術(shù)前小結(jié)醫(yī)院名稱術(shù) 前 小 結(jié)科別 當(dāng)前科別 病區(qū) 當(dāng)前所在病區(qū)床號(hào) 床號(hào) 姓名 姓名住院號(hào) 住院號(hào)姓名：姓名 病歷摘要:手術(shù)前診斷: 診斷依據(jù)及手術(shù)指征:擬行手術(shù)：手術(shù)名稱 擬施手術(shù)時(shí)間： 術(shù)前準(zhǔn)備: 1．有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：①Hb g／L； ②血型ABO血型 RH血型 有、無保留血清 ③凝血酶原時(shí)間 ④活化部分凝血活酶原時(shí)間 ⑤血小板 ⑥肝功： HBsAg ⑦腎功： BUN mmol／L Cr μmol／L ⑧血糖 mmol/L； K+ mmol/L Na+ mmol/L Clmmol/L ⑨心電圖： ⑩其他：2．具體術(shù)前準(zhǔn)備：①普魯卡因皮試： ②胃管放置（有、無）③導(dǎo)尿管放置（有、無）④術(shù)前已輸血 ml； ⑤術(shù)中備血 ml ⑥其他： 3．特殊、四、三級(jí)手術(shù)前討論（已、未）； 4．手術(shù)同意書是否簽訂（已、未）5.（副）主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 年 月 日 ： ： ：第 1 頁 總 1 頁簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日手術(shù)級(jí)別： 特殊 四 三 二 一 擬行麻醉： 性別：性別年齡：年齡婚姻：婚姻第四篇：某醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況總結(jié)醫(yī)院電子病歷的開展與實(shí)施情況我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。五、下一步的重點(diǎn)工作：持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)，加大臨床路徑的使用范圍、推動(dòng)三級(jí)質(zhì)控和院內(nèi)會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量；探索大數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)；實(shí)施醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，提升抗菌藥物管理水平；病區(qū)自動(dòng)擺藥、門診自動(dòng)發(fā)藥機(jī)預(yù)配候區(qū)系統(tǒng)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高工作效率、促進(jìn)臨床用藥安全；全面實(shí)施移動(dòng)護(hù)理工作和護(hù)理綜合管理系統(tǒng)。電子病歷臨床路徑系統(tǒng)還有待完善，進(jìn)一步提高對(duì)路徑人數(shù)和質(zhì)量、費(fèi)用的控制。三、電子病歷運(yùn)行效果我院自使用電子病歷以來，為院領(lǐng)導(dǎo)決策層、各職能科室、臨床醫(yī)療工作提供了諸多方便和好處，主要表現(xiàn)在以下方面：更好為患者服務(wù)：為患者提供更加快速、便捷的服務(wù)；更好為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)：減輕工作負(fù)荷，提高工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；更好為管理決策服務(wù)：管理科室能夠利用網(wǎng)絡(luò)快速收集醫(yī)療信息，更好為管理層提供決策；更好向社會(huì)服務(wù)：向社會(huì)提供電子化的病歷醫(yī)療信息，提高人民健康保護(hù)水平，降低醫(yī)療資源的重復(fù)消耗、浪費(fèi)；為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)：為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理提供快捷、便利的途徑，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時(shí)制定整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。③設(shè)立專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。②電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安