【正文】 依據(jù)及手術(shù)指征:擬行手術(shù)：手術(shù)名稱 擬施手術(shù)時(shí)間： 術(shù)前準(zhǔn)備: 1．有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：①Hb g／L； ②血型ABO血型 RH血型 有、無保留血清 ③凝血酶原時(shí)間 ④活化部分凝血活酶原時(shí)間 ⑤血小板 ⑥肝功： HBsAg ⑦腎功： BUN mmol／L Cr μmol／L ⑧血糖 mmol/L； K+ mmol/L Na+ mmol/L Clmmol/L ⑨心電圖： ⑩其他：2．具體術(shù)前準(zhǔn)備：①普魯卡因皮試： ②胃管放置（有、無）③導(dǎo)尿管放置（有、無）④術(shù)前已輸血 ml； ⑤術(shù)中備血 ml ⑥其他： 3．特殊、四、三級(jí)手術(shù)前討論（已、未）； 4．手術(shù)同意書是否簽訂（已、未）5.（副）主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 年 月 日 ： ： ：第 1 頁(yè) 總 1 頁(yè)簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日手術(shù)級(jí)別： 特殊 四 三 二 一 擬行麻醉： 性別：性別年齡：年齡婚姻：婚姻第四篇：某醫(yī)院電子病歷運(yùn)行情況總結(jié)醫(yī)院電子病歷的開展與實(shí)施情況我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，出院患者病歷打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。③書寫電子病歷必須參照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行。為規(guī)范電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，建立了電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。各科室設(shè)立電子病歷聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行過程中相關(guān)問題及建議反饋到信息科，以便及時(shí)做出調(diào)整，并負(fù)責(zé)將電子病歷一些改進(jìn)措施及時(shí)傳授到科室及其他醫(yī)師。一、指導(dǎo)思想：電子病歷包括首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控，通過醫(yī)生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問題及時(shí)反饋給主管醫(yī)師進(jìn)行修改，嚴(yán)防缺陷病歷產(chǎn)生。電子病歷醫(yī)師資格的審核管理制度：電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。電子病歷修改規(guī)定：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。四、電子病歷運(yùn)行過程中存在的問題 我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領(lǐng)導(dǎo)決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：在使用過程中出現(xiàn)機(jī)打錯(cuò)別字和重復(fù)粘貼現(xiàn)象比較普遍，雖然有字?jǐn)?shù)控制，但還不能解決多次復(fù)制問題。一、電子病歷的管理制度簽名管理制度醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。電子病歷監(jiān)控管理規(guī)定：電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。建立電子病歷信息安全保密制度。二、電子病歷運(yùn)行情況我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(tǒng)(住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)）、護(hù)士工作站系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、合理用藥等軟件系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，自2012年全面引進(jìn)了電子病歷運(yùn)行系統(tǒng)，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者熟練掌握電子病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的使用操作，能夠?qū)⑾到y(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、分析、使用，目前我院各系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好。第五篇：醫(yī)院信息化從電子病歷打開突破口醫(yī)院信息化：從電子病歷打開突破口【文章摘要】“我們醫(yī)院電子病歷的建設(shè)歷程離不開整個(gè)醫(yī)院信息化建設(shè)歷程。兩年后的薛萬國(guó)來到301醫(yī)院工作，“當(dāng)時(shí)的條件很艱苦，上房拉線的事兒都干過。如果能夠?qū)崿F(xiàn)病人信息從源頭上采集，后續(xù)的不管是收費(fèi)還是病人信息統(tǒng)計(jì)等，都可以從中抽取出來。緊接著，301醫(yī)院信息化建設(shè)迎來了10年高峰：1998年，301醫(yī)院的醫(yī)生工作站上線；2005 年，門診系統(tǒng)上線；2006年6月，全院醫(yī)學(xué)影像傳輸系統(tǒng)和門診信息系統(tǒng)建設(shè)上線，初步緩解了門診排隊(duì)掛號(hào)緊張的問題，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療影像存儲(chǔ)和管理的網(wǎng)絡(luò)化。比如某個(gè)病人的手術(shù)是排在禮拜幾、由誰做，都可以在網(wǎng)上完成?！毖θf國(guó)解釋道。比如病人的住院信息在病人辦住院手續(xù)的時(shí)候錄入進(jìn)去，診斷則在病房就進(jìn)行錄入，而有關(guān)手術(shù)的信息則在手術(shù)室內(nèi)錄入。由分診臺(tái)護(hù)士進(jìn)行分診，并將病人的病歷送到診室排隊(duì)。臨床科室的醫(yī)生也可以通過電腦立刻知道病人的病情。301醫(yī)院共有三大檢驗(yàn)科室，分別是臨檢科、生化科、微生物科，它們的電子化覆蓋到了80%。接下來，薛萬國(guó)準(zhǔn)備帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)把電子病歷的面進(jìn)一步擴(kuò)展，不過他也表示，要100%實(shí)現(xiàn)電子病歷難度比較大，因?yàn)椴∪诵畔⒌膩碓吹拇_太分散了?！?br />