【正文】 了形成潰瘍的主要原因。壓瘡是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，未引起的組織破損和壞死，壓瘡最早被稱為褥瘡，來源于拉丁文‘decub’，意為‘躺下’，因此容易使人誤解為壓瘡是‘由臥躺引起的潰瘍’。本文就引起壓瘡的各種因素進行探討，并針對各種因素找出其解決辦法，提高壓瘡的治愈率，減輕患者痛苦。多見于病情危重、長期臥床、大小便失禁、肢體癱瘓、營養(yǎng)不良、代謝障礙等病人。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護理安全。，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應的護理方法。（四）注意事項，應根據(jù)壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。（三）指導要點、預防措施和處理方法。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用預防壓瘡專用貼膜保護。取得配合。有無大、小便失禁。不宜使用橡膠類圈狀物。，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間，禁止按摩壓紅部分皮膚。保持皮膚干燥清潔。：對高危人群每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。（3）肛周涂保護膜，防止大便刺激。：（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。：根據(jù)患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。，取得配合。經(jīng)過多年的臨床實踐證明，壓瘡 的預防和治療已由傳統(tǒng)的局部墊氣圈、受壓處按摩、紅外線燈烤、碘酒涂抹等干性治療方法 發(fā)展到現(xiàn)在以造口治療為主導，保持創(chuàng)口持續(xù)濕潤，促進肉芽組織生長的濕性治療方法，這種趨勢將會對壓瘡的預防和治療帶來革命性成果。研究表明： 濕潤環(huán)境使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快 1 倍[17]。美國食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的行業(yè)指南中特別強調(diào)： 保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境是標準的傷口處理方法。目前認為，壓瘡大多數(shù)可以預 防，但非全部。討論 隨著新型護理用品和器材的更新和推廣，ICU 護士必須加強理論學習及知識運用，以發(fā) 揮理論指導實踐，進而提升護理質(zhì)量的作用。 由于重型顱腦損傷可導致嚴重的全身代謝紊亂，病人處于顯著的負氮平衡狀態(tài)，有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)肢體偏癱，肌力只有 0～II 級，再由于將降溫毯置于病人軀干部、背部和臀部，毯面最低濕度為 6℃，血液循環(huán)減慢，因此病人極易凍傷誘發(fā)壓瘡。因此，要觀察病人平均動脈壓的變化，一般把平均動脈壓維持在 40～60mmHg（1InrnHg =0．133kPa）[23]。 電極片定期更換，各類導線及管路妥善固定，測壓袖帶不能直接綁在病人皮膚上，應有內(nèi)襯，易過敏者使用低敏膠布。 氣管切開病人要隨時保持頸部皮膚干燥，如及時抽吸口腔和氣道的分泌物、處理 嘔吐物等，并應及時更換固定氣管導管的系帶。3．6 健康教育對病人及家屬進行相關知識宣教，介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一 般知識，取得家屬的理解和配合，教會家屬一些預防壓瘡的措施，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲、防止抓傷皮膚等，使病人及家屬能積極參與自我護理，樹立起戰(zhàn) 勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫(yī)護治療，盡早康復。護理人員應采取各種溝通技巧和病人進行溝通，耐心安慰。 傷口敷料的選擇原則[22 ]①根據(jù)滲出量選擇敷料的吸收能力； ②根據(jù)創(chuàng)面大小選 擇敷料尺寸； ③根據(jù)創(chuàng)面深度選擇輔助敷料種類； ④根據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或加壓 包扎；⑤根據(jù)創(chuàng)面位置選擇敷料的形狀、薄厚；⑥根據(jù)皮膚耐受性選擇敷料的粘性強度；⑦ 感染傷口不要使用密閉性敷料；⑧清創(chuàng)能力：清創(chuàng)膠/水膠體敷料/其他；吸收能力：海綿類 敷料/藻酸鹽敷料/水膠體敷料； 促進肉芽組織生長能力： 水膠體敷料/海綿類敷料/藻酸鹽敷 料，保護新生上皮組織應避免敷料的更換間隔與粘性度；管理清創(chuàng)：水凝膠類；管理滲液：（少量滲出）水膠體類、（中量滲出）藻酸鹽類、（大量滲出）泡沫類；管理感染：銀離子 抗菌敷料。厚痂用刀片劃痕后再使用，換藥間隔 3～4d，肌腱、骨膜 外露時用水凝膠保護，必要時進行外科手術?？纱龠M肉芽組織生長，加速愈合，當有滲液滲出敷料邊緣時更換護貼。局部皮膚全層破潰但未累及皮下組織或 局部潰瘍組織紅潤、壞死組織不多時，可清洗創(chuàng)面。另外，不少醫(yī)院目前仍在使用氣圈這也是不可取的，因為充氣的氣圈將皮膚的靜脈回流壓迫阻斷，不利于中心部皮膚血液循環(huán)。使用 方法：根據(jù)局部受壓面積大小選擇透明貼，以略大于局部受壓皮膚為宜。尸檢結(jié)果表明，凡經(jīng)過按摩的局部組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)過按 摩的無此種現(xiàn)象[19]。經(jīng)過以上處理及配合藥物治療，使大便失禁得到控制，從而減輕了糞便對肛周皮膚的刺 激，保持了肛周皮膚的清潔干燥；對創(chuàng)口分泌物較多或易出汗的病人，及時清洗創(chuàng)口擦干皮 膚，衣服和床單要及時更換，經(jīng)常掃除渣屑，保持床鋪被服清潔、干燥平整無皺褶。方法： 根據(jù)情況選擇合適型號的氣管 導管，將氣管導管外涂石蠟油后置入病人肛門，并給氣囊充氣，外接一次性腹腔鏡保護套，可有效保護肛周皮膚及減輕護理工作量。不能進食者采用完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療，保 證每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，滿足機體代謝需要。對Ⅳ度壓瘡長期不愈的，可靜脈滴注復方氨基酸及抗感染治療。應根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況有針對性地進行營養(yǎng) 供給，予高蛋白、足熱量、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和組織修復能力。3．2 營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良是導致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合。在減輕壓力方面以氣墊為最好，其次是水墊、凝膠墊、泡沫塑料墊 最差；而在溫度方面以凝膠墊溫度最低，水墊次之，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高[16]。建立翻身卡，Braden 評分 常用的減壓工具劉光維報道[6]減壓的全身用具如噴氣式床墊、充水床墊、聚硅 酮床墊可產(chǎn)生按摩作用； 新型全自動翻身床和側(cè)身床以改進床的材料和結(jié)構(gòu)來分散背部皮膚 的壓力起到預防壓瘡的作用；最理想的程控按摩床使體壓小于 4kPa，是一種理想的床墊?！?0176。半臥位時床 頭抬高 45176。側(cè) 臥位體壓不超4．27kPa[6]。時壓瘡好發(fā)部位的平均體壓明顯小于仰臥位或 90176。側(cè)臥翻身多見，但近期的研 究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥 30176。至少每 1～2h 翻身 1 次，翻身時避免拖、拉、扯、拽、推，對肢體偏癱的病人應在常規(guī)壓瘡預防護理的基礎上，采取翻身循環(huán)臥位[14]，即平臥位（2～2．5h）健側(cè)位（2～2．5h）患側(cè)位（1～1．5h）平臥位（2～2．5h）的循環(huán)周期。建立壓瘡三級監(jiān)控管理網(wǎng)絡，及時申報，同時與病人及家屬做好口頭或書面溝通，提高病人 及家屬對壓瘡護理的認知和依從性，取得較好的護患溝通和法律保護的效應。Braden 評估表在臨床上應用于老年病人、重癥監(jiān)護病房（ICU）病人、骨 折病人圍術期及外科病人圍術期均能作出準確的風險評估[13]，有利于采取對應的護理措施，合理利用護理人力資源，以科學的方法防治壓瘡。這 6 個方面除了“摩擦力和剪切力”為 1~3 分外，各項得分均為 1~4 分，每個因素分為 4 個分值等級，總分 6~23 分，評分分值越小壓瘡發(fā)生 的危險性越高，18 分為壓瘡發(fā)生危險的診斷界值。美國的壓瘡預防指南推薦應用 Norton 和 Braden2 種量表，尤其是 Brade n 評估量表被認為是較理想的壓瘡 RAS，其敏感性和特異性較為平衡，使用 Braden 評估量表 對高危病人采取干預措施后，壓瘡的發(fā)生率下降 50%~60%[12]，目前已在世界上多數(shù)醫(yī)療機 構(gòu)中應用。2 壓瘡危險因素評估 壓瘡的防治—直是困擾臨床醫(yī)務人員的難題，應用壓瘡危險因素評估量表（RAS）評估 病人情況是預防壓瘡的關鍵一步。 高危人群如老年、癱瘓、麻痹、昏迷、營養(yǎng)不良、大小便失禁、使用支架或石膏的 病人。貧 血、營養(yǎng)不良對病人壓瘡發(fā)生和傷口愈合的影響，也是壓瘡的主要危險因素之一，紅細胞壓 積3血紅蛋白 應激臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷病人早期壓瘡發(fā)生率高[10]。血漿低蛋白水平容易引起皮膚水腫，這樣進一步威 脅到皮膚的營養(yǎng)供應，使皮膚更容易受損。 營養(yǎng)不良許多 ICU 病人都存在高代謝狀態(tài)，從而引起營養(yǎng)不良，這常見于嚴重創(chuàng) 傷、燒傷、感染性休克及大手術后的病人。 內(nèi)在因素 感覺功能障礙大多數(shù) ICU 病人都有感覺功能障礙，主要是因為鎮(zhèn)靜藥的使用或病 人本身就有意識障礙。潮濕會削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)易入侵，且利于細菌繁殖，皮膚本 身對摩擦等機械性作用的防護能力也下降。尿液和糞便對皮膚也有刺激作用。 潮濕的環(huán)境在潮濕的環(huán)境下，病人發(fā)生壓瘡的危險會增加 5 倍[7]。 摩擦力和剪切力 ICU 病人由于鎮(zhèn)靜、使用人工氣道和胃腸道營養(yǎng)，往往需要采取 頭高屈腿的體位。壓力是壓瘡形成的最重要的因素，正常皮膚的毛細血管內(nèi)壓為 2~4kPa，長達 4h 的 4． 67kPa 以下壓力或不斷變化壓力下即使 達 1h 也不至于出現(xiàn)組織改變，但如果 9．3kPa 的壓力持續(xù) 2h 就可能引起不可逆的細胞變化[5]。筆者通過檢索大量文獻資 料，現(xiàn)就 ICU 危重病人壓瘡易發(fā)的原因及預防護理措施綜述如下。壓瘡的防治是 ICU 護理工作的重 點及難點，壓瘡不僅增加病人的痛苦和經(jīng)濟負擔，造成醫(yī)療資源的浪費，且延緩疾病的康復，延長住院時間。據(jù)數(shù)