【正文】 ，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二級質(zhì)控部門為醫(yī)務科質(zhì)控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。3級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。四、新業(yè)務、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。護理要求：，觀察患者病情變化； ，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施；，正確實施護理措施和安全措施； （務）科。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；。六、根據(jù)病情需要，同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時要履行審批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《大量用血審批表》，由科主任審核簽字，醫(yī)務部審批，輸血科應及時聯(lián)系備血，《大量用血審批表》必須由輸血科保存?zhèn)浒?。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務部或分管院長同意備案并記入病歷。五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。十一、新技術(shù)準入制度一、新技術(shù)應按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。二、病區(qū)均實行２４小時值班制。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。發(fā)報告時，查對科別、病房。七、放射線科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。六、病理科收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。檢驗后，查對目的、結(jié)果。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度六、查對制度）確保輸血安全。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。九、查對制度一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。八、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。討論情況記入病歷。（二）、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。（3）高風險手術(shù)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：（1）手術(shù)可能導致毀容或致殘的。三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)療服務部備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。主任醫(yī)師：擔當三、四類手術(shù)的術(shù)者。主治醫(yī)師：擔當二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔當三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。重點病人視病情向主管院長匯報。（十）重大或涉及多科搶救時，除報本科主任外，還應及時上報醫(yī)務科，下班后或節(jié)假日上報院總值班。對治療有困難者，應請示科主任進行全科會診，討論治療搶救方案。（八）危重病人的主管醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報。（六）各科在醫(yī)師交班本上應重點對危重病人進行交接班，記錄內(nèi)容。（五）、搶救室應制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。（二）、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領(lǐng)導參加組織。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診后要填寫會診記錄。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。四、會診制度（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（五）對存在操作，手術(shù)效果不好，出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生院內(nèi)感染，較長時間診斷不明確或患者對療效不滿意的病例，主管醫(yī)務人員應及時報告上級人員，給與關(guān)注，科室認真組織討論，采取措施并進行必要的溝通。（四）、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。二、三級醫(yī)師查房制度（一）、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。第三篇：2012年醫(yī)療十四項核心制度一、首診負責制度（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。、按護理常規(guī)護理。4．三級護理、適應對象：輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術(shù)前準備階段等。、按護理常規(guī)護理。3．二級護理、適應對象：病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。、按需準備搶救藥品和器材。、護理內(nèi)容：、每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。、認真細致做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。、制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。十四、分級護理制度 1．特別護理、適應對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成?？剖抑魅螒苯訁⑴c新業(yè)務、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。新業(yè)務、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)療服務部。每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應立即前往。一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。十一、醫(yī)生交接班制度病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。發(fā)報告時查對科別、病房。（九）、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（八）、理療科及針灸室各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。發(fā)報告時，查對單位。制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。發(fā)報告時，查對科別、病房。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（五）、檢驗科采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（四）、血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（三）、藥房配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。（二）、手術(shù)室接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂