【正文】 總值班或醫(yī)療服務部。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線值班醫(yī)師指導處理。值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。病區(qū)均實行24小時值班制。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。發(fā)報告時，查對科別、病房。（七）、放射科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（六）、病理科收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。檢驗后，查對目的、結(jié)果。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度六、查對制度）確保輸血安全。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。十、查對制度（一）、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)療服務部派人參加。對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前23天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。八、術前討論制度對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。（4）本單位新開展的手術。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（四）、手術審批權(quán)限：一、二類手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。副主任醫(yī)師：擔當三類手術的術者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔當四類手術的術者。（三）、各級醫(yī)師手術范圍：住院醫(yī)師：擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。二類：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中等手術；三類：中型手術及一般大型手術；四類：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。六、危重患者搶救制度制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。1輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務辦。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。1取 回的血應盡快輸用，不得自行儲血。準確無誤方可輸血。1血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。1凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關規(guī)定作抗體篩選試驗：；、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。每張合血單只能合一袋血。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞務費中扣除。急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。原則上預定多少，用多少。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。五、臨床輸血管理制度《臨床輸血技術規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。院外會診。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)療服務部，由其通知有關科室人員參加。全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。三、疑難病例討論制度凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。②、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。查房內(nèi)容：①、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。十四、分級護理制度。十二、新技術準入制度。十、查對制度。八、術前討論制度。六、危重患者搶救制度。四、會診制度。二、三級醫(yī)師查房制度。護理要求：，觀察患者病情變化； ，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施； 。護理要求：。護理要求：，監(jiān)測生命體征； ，正確實施治療、給藥措施； ，準確測量出入量；，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；； 。、二、三級護理。，護士執(zhí)行。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血袋有破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A B O血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量；十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。血液發(fā)出后不準退回。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。三、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保血液貯存、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項，在收到患者化驗單，醫(yī)學影像檢查資料等結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷，嚴禁丟失，作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。新入院病人病程記錄連記3天，重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二級質(zhì)控部門為醫(yī)務科質(zhì)控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。3級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。護理要求：，觀察患者病情變化； ，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施；，正確實施護理措施和安全措施； （務）科。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；。六、根據(jù)病情需要，同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時要履行審批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《大量用血審批表》，由科主任審核簽字，醫(yī)務部審批，輸血科應及時聯(lián)系備血，《大量用血審批表》必須由輸血科保存?zhèn)浒浮o家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務部或分管院長同意備案并記入病歷。五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。十一、新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措