【正文】 醫(yī)院管理中心，衛(wèi)生局主管公共衛(wèi)生服務(wù)，理論上的職能定位清晰，但是具體操作中分工難以界定清楚。或者說，在大型公立醫(yī)院的改革中，雖然明顯增加了醫(yī)療服務(wù)的效率，但是并沒有明確地降低價格。（二）點評（1）無錫醫(yī)改的主要特點就是實施管辦分離，從行政上將公共衛(wèi)生和高端醫(yī)療服務(wù)分離開來，在提供中高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院引入市場化因素，使之盡快形成醫(yī)療特色；（2）醫(yī)療資源穩(wěn)步增長；（3）在公共衛(wèi)生部分加大投入，完善公共衛(wèi)生體系；（4）初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)框架，降低了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的價格。改革前財政撥款全部交給衛(wèi)生局，60%以上分配到公立醫(yī)院，公共衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費不到40%。“托管制”產(chǎn)生了公立醫(yī)院補償機制的變化，而且這變化是在沒有增量——財政沒有增加投入情況下實現(xiàn)的。實施委托管理法人代表任期責任制，把一部分經(jīng)營管理權(quán)下放給醫(yī)院，院長可以獲得一部分獎金分配、設(shè)備購買、引進醫(yī)生的支配權(quán)，以獲得市場主動權(quán)。所謂托管，簡單說就是將醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)委托給由院長領(lǐng)頭的醫(yī)院領(lǐng)導集團，衛(wèi)生局不再對經(jīng)營進行具體管理。從行政建制上，醫(yī)院管理中心與衛(wèi)生局同級，衛(wèi)生局是政府部門，是行政機關(guān)；醫(yī)院管理中心是政府機構(gòu)，是履行行政管理的事業(yè)單位。而衛(wèi)生局則轉(zhuǎn)而集中精力實施全社會的行業(yè)管理和行業(yè)指導，主要負責行業(yè)規(guī)劃、行業(yè)法律法規(guī)的貫徹以及行業(yè)的準入，具體包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、預(yù)防保健等工作；而直接舉辦醫(yī)院的任務(wù)由政府授權(quán)給醫(yī)院管理中心。原衛(wèi)生局機關(guān)三分之一的人員整建制被劃轉(zhuǎn)到醫(yī)管中心。二、無錫模式（一）具體做法2005年，無錫市委市政府實施了以“管辦分離、政事分開”為主要內(nèi)容的社會事業(yè)管理體制改革。（二）點評：衛(wèi)生局就不再是公立醫(yī)院的辦醫(yī)主體，就可以把公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療擺到更加重要位置，可以在公共衛(wèi)生部分加大投入，完善公共衛(wèi)生體系。改革后，衛(wèi)生局只作為一個衛(wèi)生主管部門，對衛(wèi)生事業(yè)進行全行業(yè)的管理。申康醫(yī)院發(fā)展中心與市衛(wèi)生局同屬上海市一級財政預(yù)算單位，包括原來市衛(wèi)生局直屬醫(yī)院在內(nèi)的23家市級財政的三級醫(yī)院劃歸申康醫(yī)院發(fā)展中心管理，原來撥給醫(yī)院的財政補助不再通過市衛(wèi)生局，而是改由申康醫(yī)院發(fā)展中心劃撥給醫(yī)院。衛(wèi)生局只管政策、規(guī)劃、準入，包括人員、技術(shù)、設(shè)備的準入，機構(gòu)設(shè)置的審批和整個行業(yè)的質(zhì)量監(jiān)管，同時，成立上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，職責就是“辦”醫(yī)，工作內(nèi)容包括規(guī)劃、管理、資產(chǎn)監(jiān)管、績效考核。以下是現(xiàn)有的一些改革模式介紹。此外，包括法人治理運行機制、醫(yī)保調(diào)節(jié)機制、財政補償機制在內(nèi)的三大醫(yī)改新機制也已經(jīng)或?qū)⒁谟颜x醫(yī)院展開，還將探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I大病商業(yè)健康保險，或建立補充保險等方式，以提高重特大疾病的保障水平。試設(shè)醫(yī)事服務(wù)費制度之后，友誼醫(yī)院還將廢止目前15％的藥品加成，變原本醫(yī)院收入的三個渠道：藥費、醫(yī)療收費、財政投入，為醫(yī)療服務(wù)費用和財政投入兩個渠道，從而實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”。具體標準將按照醫(yī)師的職級確定，并納入醫(yī)保報銷范圍。根據(jù)北京市公立醫(yī)院改革方案，北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、兒童醫(yī)院5家大醫(yī)院分別進行法人治理運行機制試點、醫(yī)?？傤~預(yù)付試點、醫(yī)藥分開改革試點等，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，其中友誼醫(yī)院作為全國醫(yī)改的“范本”成為了此次改革試點中惟一試水所有改革項目的醫(yī)院，未來它將為北京市乃至全國公立醫(yī)院改革提供可借鑒的模式和經(jīng)驗。商報：7月1日，友誼醫(yī)院將正式啟動公立醫(yī)院改革最為核心的內(nèi)容——醫(yī)藥分開，在此之前您有什么心里話想對老百姓說？劉建：醫(yī)改是一項非常復(fù)雜艱巨的任務(wù)，從醫(yī)改的一開始，黨中央國務(wù)院就號召醫(yī)改要人民群眾得實惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，醫(yī)院發(fā)展添活力，醫(yī)改沒有醫(yī)務(wù)人員的積極參與，沒有人民群眾的理解和支持是成功不了的，我希望通過我們各方的共同努力，形成一個有序和諧的就醫(yī)環(huán)境。所以我們特別希望將來對于恢復(fù)期的病人，二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院能夠發(fā)揮作用，更好地幫著我們分流。因為醫(yī)藥分開對這樣的綜合醫(yī)院影響比較大，將來推廣的意義就比較大。綜合醫(yī)院比?？漆t(yī)院的用藥比例大，很多病人到綜合醫(yī)院看病，用藥是主要的治療手段之一，像友誼醫(yī)院這樣的綜合醫(yī)院藥品收入占到總收入的50％60％。對于這樣一個好消息，楊蓮蕊非常贊成，“如果是按照病種組、總額預(yù)付的付費方式，那么醫(yī)生在開藥的時候就要掂量掂量了，開多了藥，不但沒有更多的利潤收入，而且醫(yī)院還要為患者的醫(yī)療費用買單”?！眲⒔ǔ兄Z。目前北京公立醫(yī)院改革試點方案規(guī)定，總額是以試點醫(yī)院上年發(fā)生的實際費用為基礎(chǔ)，適當考慮增長因素，確定醫(yī)保定額管理指標。由于總額預(yù)付費設(shè)立了上限，那么會不會出現(xiàn)醫(yī)保超標往外推病人的情況？對此韓曉芳坦言，總額預(yù)付的“總額”如何確定非常重要?！睏钌徣锏倪@一愿望即將在友誼醫(yī)院得到實現(xiàn)?！拔矣X得挺貴的，但是貴在哪里，我說不清楚，醫(yī)生開什么藥，讓做什么檢查，我們患者大多數(shù)就是按照醫(yī)生的吩咐做。參加的護士收入也提升了10％20％。自3月底這項嘗試開始后，全院已有近400人報名參加抽血崗位排班，每個班4小時。對此，作為剛剛公開聘任上崗的劉建和他的團隊在上任伊始便推出了16項便民措施，其中包括建立門診醫(yī)療服務(wù)中心；開展窗口通柜服務(wù)；加強臨床藥師的用藥咨詢指導；檢驗標本當天進入檢驗流程，及時出具報告結(jié)果；推行“日間病房”、“一日病房”；24小時窗口預(yù)約掛號等等。“這一考核體系把群眾滿意不滿意作為評判醫(yī)院績效的最重要標準，10項核心指標中體現(xiàn)社會滿意度的指標有7項，旨在解決?看病難、看病貴、看病不安全?等問題。而根據(jù)此前發(fā)布的《北京市醫(yī)院管理局市屬醫(yī)院績效考核辦法（試行）》，對于友誼醫(yī)院這類啟動試點的公立醫(yī)院，其考核指標體系分定量指標和定性指標兩大類，各100分，醫(yī)院績效考核結(jié)果以百分制計算，定量考核占70％，定性考核占30％。普通員工方面，將會重新確定編制數(shù)量，然后由醫(yī)院在編制控制額度內(nèi)自主定員、設(shè)崗。此外，試點醫(yī)院的院長還將探索實行公開競聘和年薪制。醫(yī)院理事會須執(zhí)行醫(yī)管局的決定，接受醫(yī)管局的考核、監(jiān)督。作為北京市公立醫(yī)院改革“法人治理機制”的試點醫(yī)院，友誼醫(yī)院啟動了外界常說的“管辦分開”，即建立以理事會為核心的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，通過實行理事會制度、院長負責制和監(jiān)事會制度，構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制，推進醫(yī)院“扁平化”管理?！痹诶钛鄻s看來，自己病情很穩(wěn)定，每次開藥并不需要三番五次的檢查和掛號，如果確實因為病情具有浮動性，醫(yī)院也可以一次性地幫自己把掛號單、檢查單子開出來，省得自己每次到這里掛號都要排很長的隊，現(xiàn)在有了這個通柜服務(wù)，自己的排隊環(huán)節(jié)減少了，由于資源整合，騰挪出了更多可以掛號交費的窗口，單次排隊的等候時間也大大減少。原來從6月14日起，友誼醫(yī)院正式啟動掛號收費通柜服務(wù)，患者在門診各層的任一掛號收費窗口排隊，均可實現(xiàn)掛號與交費的一次完成?！翱紤]到雙重意義，我覺得這樣的安排還是十分有意義的。這次以醫(yī)事服務(wù)費的形式收進來，即醫(yī)藥分開了，又能夠體現(xiàn)醫(yī)生提供勞務(wù)服務(wù)知識應(yīng)該得到的社會承認?！表n曉芳表示。試點醫(yī)院將探索“供應(yīng)鏈”的管理模式，即市醫(yī)管局不僅負責統(tǒng)一采購醫(yī)院需要的藥品、耗材，還負責物流配送，同時引入價格談判機制。今后，財政部門將首先核定醫(yī)院成本并確定補助標準，然后結(jié)合服務(wù)量的多少進行補償，同時建立一筆“考核獎勵資金”，與績效考核的結(jié)果相掛鉤。同時，在試點醫(yī)院將建立與服務(wù)量和績效考核掛鉤的財政補償機制。首先，政府對試點醫(yī)院將落實六方面的投入政策，分別在醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、人才隊伍建設(shè)、離退休人員費用和承擔公共衛(wèi)生任務(wù)等方面予以補助?！眲⒔ㄍ嘎?，這部分取消后確實對醫(yī)院收入有一定影響，所以這次政府采用取消藥品加成以平移的方式，以醫(yī)事服務(wù)費的方式收取。與此同時，友誼醫(yī)院原先的掛號費、診療費將全部取消。建立醫(yī)事服務(wù)費制度，就是為了醫(yī)院收益從原來的依靠藥品，轉(zhuǎn)向依靠醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)、能力、水平，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，鼓勵醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量。友誼醫(yī)院西藥品種1000種，中藥200多種，所有的藥品通過醫(yī)藥分開，全部實行進價銷售。“醫(yī)藥分開，就是藥品在醫(yī)院實行進價銷售，從上世紀50年代開始，有了以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品進到醫(yī)院之后，有一個批零的加價，大概在藥品上加價15％左右。”昨日早上8點半，友誼醫(yī)院的門診大廳人頭攢動，醫(yī)院前臺前站著一個20多歲的年輕導診護士，在她的身邊圍滿了四面八方來的患者，很多是咨詢7月1日以后如何掛號。這個以“管辦分開、醫(yī)藥分開以及建立法人治理機制、財政價格補償調(diào)控機制、醫(yī)療保險調(diào)節(jié)機制”為核心的“兩個分開，三個機制”將正式挑戰(zhàn)被喻為醫(yī)改最難啃的“硬骨頭”的公立醫(yī)院改革。為此，本報陸續(xù)在醫(yī)改、住房、文化、交通、商業(yè)和環(huán)境等領(lǐng)域全面剖析北京經(jīng)驗，以期為整個中國經(jīng)濟的前途提供一份有分量的梳理和思考。發(fā)展不再追求絕對的高速度，而是追求發(fā)展的質(zhì)量，追求經(jīng)濟、社會、環(huán)境與人的完滿和諧。在當前中國的大轉(zhuǎn)型時代，是否也可以發(fā)現(xiàn)這樣一種敢為人先的引領(lǐng)經(jīng)驗?zāi)?？發(fā)展不再惟GDP已經(jīng)成為中國未來發(fā)展的共識，但這種共識尚未成為普遍的行動，惟GDP思維仍在不自覺地主導著我們的發(fā)展觀。（來自：北京衛(wèi)生信息網(wǎng)，2010年4月2日，本博主對部分內(nèi)容有編輯）第二篇：公立醫(yī)院改革模式公立醫(yī)院改革模式在談及社會結(jié)構(gòu)的變遷時，我國著名社會學家費孝通在《鄉(xiāng)土中國》中指出，舊結(jié)構(gòu)有其慣性，而新結(jié)構(gòu)不是現(xiàn)存的，需要有人發(fā)明、試驗，才能被眾人接受，進而完成社會變遷。無論哪種公立醫(yī)院改革模式，都是在現(xiàn)有經(jīng)濟和社會條件下，所有相關(guān)主體理性的選擇，相互之間無法套用或互換。綜上所述，由于各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平不同，遇到的問題和制約發(fā)展的瓶頸不同，改革領(lǐng)導者的態(tài)度和權(quán)力影響力不同，所以，在改革制度設(shè)計和路徑選擇上卻相距甚遠。他們借鑒國際醫(yī)院評價新理念，制訂了《海南省二、三級綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程評價標準與實施細則》，制定并量化全省“陽光工程”8項醫(yī)療服務(wù)公示指標（包括30個單病種質(zhì)量控制指標）和12項內(nèi)部管理公示指標，在省衛(wèi)生廳網(wǎng)上公布，接受全社會的監(jiān)督。海南省醫(yī)院評鑒中心建立了由180名高職專家組成的全省醫(yī)院評價專家?guī)?，并邀請臺灣評鑒專家對候任評價專家進行準入前的強化培訓。海南醫(yī)院評鑒中心是相對獨立于衛(wèi)生行政部門的第三方組織，在機構(gòu)設(shè)置上，評鑒中心的領(lǐng)導不設(shè)行政級別，中心的員工也不設(shè)行政、事業(yè)編制，使評鑒中心實現(xiàn)了去機關(guān)化、去官員化和去等級化。在管理體制上形成了評鑒中心、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)三方互動伙伴關(guān)系。（二）點評蘇州模式將醫(yī)院的資產(chǎn)所有者和經(jīng)營管理者相分離，明晰了所有權(quán)和管理權(quán)，初步完善了公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)。蘇州醫(yī)管中心的注冊資本根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模設(shè)定，由中心理事會成員按醫(yī)院年業(yè)務(wù)收入的5%10%一次性出資，并且合同期限內(nèi)注冊資本不可抽出。根據(jù)此前的《蘇州市屬醫(yī)院實行管辦分離改革的試行意見》規(guī)定，在不改變醫(yī)院所有制的前提下，政府不再對醫(yī)院進行管理（如人事任免權(quán)），行政主管部門與蘇州醫(yī)管中心簽訂受讓管理合同，合同期限為3年。八、蘇州模式（一）具體做法“蘇州模式”是國內(nèi)最早的管辦分開模式。區(qū)衛(wèi)生局原來所屬的海淀醫(yī)院等22家醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生學校、區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)院管理服務(wù)中心、區(qū)醫(yī)學救援中心等29個承擔公共服務(wù)職責的事業(yè)單位都統(tǒng)一納入公共服務(wù)委員會管理，同時被納入的還有兩家區(qū)文化局直屬的事業(yè)單位。作為探索政事分開的載體，公共委與其他政府職能部門是平行關(guān)系，但沒有公共行政權(quán)力，主要是將承擔公共服務(wù)職責的事業(yè)單位的人、財、物統(tǒng)一納入其麾下進行管理。公共委作為海淀區(qū)政府的特設(shè)機構(gòu)，從單個行業(yè)而言，是“管辦分離”的試點單位，而從全局而言，則更是肩負著探索“大部制”改革的重任。（二）點評兩大醫(yī)療集團的建立，優(yōu)化了醫(yī)療資源，提高了效率；大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”更加暢通，內(nèi)部運行流程更加合理。相比之下，江蘇江濱醫(yī)療集團則是以技術(shù)為紐帶的松散型管理，重在發(fā)揮技術(shù)和科研優(yōu)勢，帶動集團成員相對獨立的發(fā)展，但難以實現(xiàn)真正的資源整合。兩家集團的組織形式明顯不同，各具優(yōu)勢。2009年年底，鎮(zhèn)江市江蘇康復(fù)醫(yī)療集團和江蘇江濱醫(yī)療集團分別掛牌成立。后者的具體實現(xiàn)方式是，出資人代表進駐由醫(yī)院(集團)的理事會，行使醫(yī)院的重大事項決策權(quán)。公立醫(yī)院改革的目標為： “三提高一降低”，即：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、提高社會滿意度和降低醫(yī)療服務(wù)服務(wù)成本和費用。出臺了《關(guān)于鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院改革試點實施意見》。六、鎮(zhèn)江模式(一)具體做法在1994年與江西九江開全國醫(yī)改先河15年后，鎮(zhèn)江，再次走到了全國醫(yī)改的風口浪尖。而且，此次改革后，衛(wèi)生行政部門擁有對醫(yī)院收支預(yù)算權(quán)、發(fā)展決策權(quán)；對醫(yī)院管理團隊任免、獎懲權(quán)；對總會計師的聘任、考評、獎懲權(quán)，其權(quán)力大大加強，而是否出現(xiàn)新的尋租行為，是否需要有相應(yīng)部門對衛(wèi)生行政部門進行監(jiān)督，此次改革方案設(shè)計上沒有體現(xiàn)。其次，改革后，衛(wèi)生行政部門不但需要對所有醫(yī)院實現(xiàn)監(jiān)管，還要舉辦好公立醫(yī)院，使以現(xiàn)有行政人員的規(guī)模、素質(zhì)能否擔任原來本不熟悉的經(jīng)濟管理職能這一問題受到了普遍關(guān)注。（3）如何避免政府失靈的問題：首先，根據(jù)“權(quán)、責、利一致”的原則，權(quán)力的擴大應(yīng)該伴隨著責任的強化。（2）公立醫(yī)院用人機制的落實問題：院長們普遍認為，醫(yī)院缺乏確保自身發(fā)展的一些應(yīng)有的權(quán)力，尤其是醫(yī)院的用人權(quán)。（2）2009年，山東濰坊市133個市直部門接受社會評議，濰坊市衛(wèi)生局名次由2004年的倒數(shù)第9位上升為第33名。每個醫(yī)院原則上只開設(shè)一個收入戶和一個支出戶。在強化監(jiān)督權(quán)方面，濰坊實行總會計師委派制，總會計師具有雙重職責，一是受市衛(wèi)生局委托監(jiān)管國有資產(chǎn)，二是在院長領(lǐng)導下參與醫(yī)院財務(wù)管理，督促醫(yī)院降低消耗，提高效益。醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余的50%～60%為薪酬總額，40%～50%為醫(yī)院發(fā)展資金。員工按照績效考核，多勞多得。取而代之的是院長年薪制和工資總額制。年度考評不合格的院長予以誡勉，連續(xù)兩年不合格的予以解聘。由于取消了公立醫(yī)院的行政級別，院長丟掉官帽子，改為衛(wèi)生局聘任，每屆任期4年，在一個醫(yī)院最多任職兩屆。濰坊公立醫(yī)院改革后，衛(wèi)生行政部門受政府和國資部門委托，代行資產(chǎn)所有者、代表出資人職能，對醫(yī)院有管理團隊任免考評獎懲權(quán)、收支知情權(quán)、經(jīng)營監(jiān)督權(quán)和發(fā)展決策權(quán)；醫(yī)療衛(wèi)生單位是經(jīng)營者，院長有用人權(quán)、分配權(quán)和經(jīng)營權(quán)。同時設(shè)立了總會計師管理辦公室，代行公立醫(yī)院“辦”的職責。主要特征是管辦