神經(jīng)外科護(hù)理記錄書寫-文庫吧資料
2024-10-17 18:35本頁面
【正文】 時的記錄用藍(lán)筆書寫，下乖7時至次晨7明的記錄用紅等書寫。第三篇：護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄書寫規(guī)范一、基本要求（一）護(hù)理記錄是指護(hù)理人員在護(hù)理活動中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。如果心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上沒有生命體征，由醫(yī)生判斷，再次評估心肺復(fù)蘇五項指標(biāo)（頸動脈波動、心音、呼吸、心跳、血壓），是否停止搶救。x時x分：除顫記錄。每隔510分鐘記錄生命體征情況，病情穩(wěn)定后可以延長至1015分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。曬出病房搶救記錄一般模式，以供臨床護(hù)士參考。③只要病人尚有心率，血壓記錄為“測不出”，如果病人心率已經(jīng)為0，血壓記錄為0。護(hù)理搶救記錄書寫注意事項：①對于用藥和治療的補記內(nèi)容，應(yīng)與醫(yī)生補開醫(yī)囑的時間和內(nèi)容相一致。搶救記錄是詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救起止時間及搶救過程。護(hù)理搶救記錄終于浮出水面有人說，護(hù)理搶救記錄怎么寫？那還不簡單？參照醫(yī)生寫的就行了?？吹竭@里，相信護(hù)理人員應(yīng)該對護(hù)理搶救記錄有了粗略的了解與掌握，一般病人可以按照規(guī)定，簡化護(hù)理文書書寫，不再書寫護(hù)理記錄單，但危重癥病人，尤其是ICU里入住的危重癥病人，則要認(rèn)真、細(xì)致地書寫護(hù)理記錄，且病人病情發(fā)生突變，臨床進(jìn)行了搶救的，不僅醫(yī)生們要寫搶救記錄，護(hù)士也要有相應(yīng)的搶救記錄。⑦特殊用藥記錄。④手術(shù)記錄。②護(hù)士觀察到的病人癥狀、陽性體征和其他臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及重要的異常實驗室檢查等。病區(qū)記錄包含有搶救記錄。）③其他：包括記錄日期、時間、記錄人和頁碼。為減少臨床護(hù)士護(hù)理文書的書寫時間，讓護(hù)士有更多的時間去護(hù)理病人，現(xiàn)在的危重癥病人護(hù)理記錄都是表格式的，表格內(nèi)容包括：①病人一般資料（包括病人姓名、病案號、床號、病室。，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，并指導(dǎo)家屬如何幫助患者進(jìn)行功能鍛煉，患者及家屬表示理解。10患者意識清楚，能正確回答問題，醫(yī)生將氣管套管拔除，局部傷口無滲血滲液，患者未訴胸悶、憋氣等不適?；颊呖山?jīng)口腔少量飲水，量約20ml，無誤吸嗆咳等不適。，明顯躁動，右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體肌力3級，遵醫(yī)囑查血生化常規(guī)，結(jié)果回報示：Na 120mmol/L,K ,白蛋白29g/L,％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常規(guī)結(jié)果回報：血紅蛋白91g/L。，偶有躁動，遵醫(yī)囑查血腎急，結(jié)果回報示：Na 118mmol/L,K ,％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻飼入10％Nacl40ml Tid。予以防褥瘡氣墊，雙下肢足踝部及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)處皮膚均有大面積淤紫，患者右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力2級，已給予約束帶將左側(cè)肢體適當(dāng)加以約束。遵醫(yī)囑給予神外一級護(hù)理，鼻飼安素200mlQ4h,持續(xù)心電監(jiān)測，靜脈輸入甘露醇，頭孢xx，盈源，林格等藥物降顱壓、抗炎治療。，今日為術(shù)后第十一天，患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動，左側(cè)瞳孔5mm，光反應(yīng)消失，右側(cè)瞳孔3mm，光反應(yīng)遲鈍，保留鼻腸管通暢，氣切處傷口敷料干凈無滲血?！伴_顱垂體瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢xx皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/70mmhg,主訴雙眼視力下降，僅存光感，伴全身乏力，未訴其他不適。術(shù)后即出現(xiàn)低鈉血癥，持續(xù)給予靜脈和口服補鈉對癥治療。護(hù)理記錄41..患者，女性，27歲，主因半年前出現(xiàn)視力逐漸下降，伴停經(jīng)7個月，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做頭CT示“鞍區(qū)占位性病變”。，語言流利，今日為術(shù)后第十二天，頭部傷口敷料干凈，無滲血滲液，患者可在床旁自行走動15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。，能正確回答問題，今日為術(shù)后第五天，測體溫38℃，血生化結(jié)果回報：鈉126mmol/L,通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入高滲鹽補液治療，并給予持續(xù)冰袋物理降溫。，能正確回答問題，今日為術(shù)后第三天，測體溫39℃，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予來比林一支小壺入，并協(xié)助患者飲水200mL。“開顱橋腦小腦角腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后于17點平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓140/90mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)均靈敏，頭部傷口敷料干凈無滲血，保留胃管通暢，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300mL,未訴特殊不適。已向患者做入院宣教，介紹護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。遵醫(yī)囑給予神外二級護(hù)
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