【正文】 連續(xù)，病歷組成文件完整，沒有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁、半頁、撕毀，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)象。病案科人員要對封存筆錄妥善保管。對于封存件是原件的病歷，如果約定期限之后確實(shí)需要啟封，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先要聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過公正機(jī)關(guān)啟封病歷。封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場。同時(shí)做好封存筆錄。封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。封存的病歷可以是原件也可以是復(fù)印件，封存原件時(shí)，必須復(fù)印一份復(fù)印件留作醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療工作時(shí)使用。”這時(shí)的補(bǔ)記是符合《病歷書寫基本規(guī)范》的，只要是在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記的即可。（按照我院《病歷復(fù)印管理》規(guī)定執(zhí)行）患者本人及其代理人、糾紛辦公室工作人員、病案科工作人員三方在場，開始病歷封存程序。復(fù)印地點(diǎn)：病案科。當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者本人及其代理人，請首先到醫(yī)務(wù)科糾紛辦公室進(jìn)行投訴流程，或者由醫(yī)務(wù)人員通知糾紛辦公室工作人員（節(jié)假日請通知院總值班）到現(xiàn)場，接受封存病歷申請。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。同時(shí)，異議成立的也并不一定直接否定病歷的真實(shí)性，還要具體區(qū)分病歷瑕疵的性質(zhì)，對于雖然不符合《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》但有其他證據(jù)佐證的病歷，法官要將出現(xiàn)問題的病歷以及具體的問題詳細(xì)告知鑒定機(jī)構(gòu)，再由鑒定機(jī)構(gòu)從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度確定病歷所對應(yīng)的醫(yī)療行為是否得當(dāng)，如果存在問題的病歷對鑒定產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響，應(yīng)做出對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利的解釋。第三、病例異議成立的后果。第二、審查病例異議的要點(diǎn)。符合其規(guī)定的異議可成立，反之則不能成立。為此，海淀法院民一庭特別規(guī)范了醫(yī)療糾紛案件鑒定前證據(jù)交換程序，并針對病歷異議的審查和處理確定了三項(xiàng)原則：第一、判斷病歷異議的法律依據(jù)。這也是審判實(shí)踐中患方針對病歷提出異議的重點(diǎn)部分。七是醫(yī)囑問題。包括患方的簽名和醫(yī)護(hù)人員的簽名兩類異議。由于這種做法有悖于《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條的規(guī)定，往往成為患者最重要的質(zhì)疑對象?！恫v書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、適用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員審閱、修改并簽名。但在審判實(shí)踐中不符合規(guī)范要求的情況仍比較常見。四是病歷涂改錯(cuò)誤。三是診斷結(jié)果錯(cuò)誤。比如在病歷中夾雜其他患者的病歷、病歷內(nèi)容缺少《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》所確定的項(xiàng)目等。這些問題有的可能僅僅是筆誤，有的則確實(shí)會(huì)對鑒定和確認(rèn)案件事實(shí)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響，而不管屬于那種情況，都會(huì)或多或少使患者和家屬對醫(yī)護(hù)行為產(chǎn)生質(zhì)疑和不信任。為妥善處理醫(yī)療糾紛案件中病歷異議，海淀法院民一庭對此進(jìn)行了專門調(diào)研分析，認(rèn)為訴訟中的病歷錯(cuò)誤主要有以下七種類型：一是關(guān)于醫(yī)療行為記錄的各種錯(cuò)誤。在醫(yī)療案件的審理中，越來越多的當(dāng)事人對病歷中出現(xiàn)的各類錯(cuò)誤提出異議。也就是說，只要違反上述規(guī)定，即屬非法行醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng)的，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理。中國人民大學(xué)法學(xué)院教授劉飛宇在《完善控制出生嬰兒性別比失調(diào)措施的建議》文章中說：“在我國，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格之后，必須獲得執(zhí)業(yè)證書之后才能執(zhí)業(yè)。你可以要求他書寫病歷，開具醫(yī)療費(fèi)發(fā)票。在個(gè)體診所看病應(yīng)注意的問題看一下該診所是否有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人可以請法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。第十八條患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后４８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢； 具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。第十七條疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。醫(yī)療事故發(fā)生后證據(jù)封存根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。上四種如果不能進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，但能說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的，可進(jìn)行司法鑒定，如果能查出醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)程度的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。例如，患者家屬將已經(jīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡的親屬拉回家中，那么這種情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就無法申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，此時(shí)如果患者欲以醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療侵權(quán)賠償訴至法院就得主動(dòng)申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定！否則，就有可能由患者死亡原因無法查明的不利后果?！币簿褪钦f，由于患者的客觀或者主觀原因致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法申請做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，此時(shí)由患者承擔(dān)責(zé)任，即由患者承擔(dān)舉證責(zé)任證明在未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)及其醫(yī)療行為與患者所受損害具有法律因果關(guān)系。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條第三款規(guī)定：“ 尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人可以請法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也 可以委派代表觀察尸檢過程。二、通過以上分析可以得出結(jié)論：原則上患者不必主動(dòng)申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。基于因果關(guān)系和過錯(cuò)實(shí)行舉證責(zé)任倒置，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供證據(jù)，即便是其不能提供醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，也由于認(rèn)定案件事實(shí)的需要而應(yīng)由其提出申請，如不提出，則等于未提出證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果?！蛾P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第25條第2款規(guī)定：“對需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無正當(dāng)理由不提出鑒定申請或者不預(yù)交鑒定費(fèi)用或者拒不提供相關(guān)材料，致使對案件爭議的事實(shí)無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)對該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后果。因此，根據(jù)上述規(guī)定，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中，患者應(yīng)首先就上述第一、二項(xiàng)內(nèi)容舉證，并非沒有任何舉證責(zé)任，如果患者不能證明醫(yī)療關(guān)系或醫(yī)療損害結(jié)果存在，法院應(yīng)依法駁回起訴。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十二條當(dāng)事人對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的，可以自收到首次鑒定結(jié)論之日起１５日內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)