常用護(hù)理記錄書寫格式[優(yōu)秀范文五篇]-文庫吧資料
2024-10-17 16:29本頁面
【正文】 行為表現(xiàn)者，應(yīng)具體記錄存在的心理問題和采取的護(hù)理措施。健康教育指導(dǎo)措施要具有可操作性和針對(duì)性。護(hù)理重點(diǎn)問題包括：入院、轉(zhuǎn)科、請(qǐng)假外出、手術(shù)、發(fā)熱、疼痛、報(bào)病或病重、特殊檢查、特殊治療、預(yù)防并發(fā)癥（潛在危險(xiǎn)因素預(yù)防）、某項(xiàng)知識(shí)缺乏、與本病相關(guān)的預(yù)防、自護(hù)知識(shí)及合并其它系統(tǒng)疾病的病情、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)等。主要記錄病人入科時(shí)間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監(jiān)測內(nèi)容以及護(hù)理措施，健康指導(dǎo)等。護(hù)理措施必須以相應(yīng)的資料為依據(jù)。（三）病情觀察和護(hù)理措施及效果記錄要求：及時(shí)、準(zhǔn)確、簡明扼要、重點(diǎn)突出、醫(yī)學(xué)術(shù)語正確，護(hù)理措施要體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。三、護(hù)理記錄（一）每位入院患者均須建立護(hù)理記錄，查體患者例外（查體中發(fā)現(xiàn)問題并有處置的進(jìn)行補(bǔ)記）。（七）入院評(píng)估在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成，夜班急診入院的病人可在24小時(shí)內(nèi)完成。（六）飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。所有陽性表現(xiàn)均用紅筆在其后打“√”注明。簡要病史、主訴+現(xiàn)病史+專科陽性檢查結(jié)果。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉(zhuǎn)入等。（九）因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（八）上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。每頁修改字?jǐn)?shù)超過3個(gè)重新記錄。計(jì)量單位書寫準(zhǔn)確，如mmHg、mmol/L、u/L等。上午7時(shí)至下午7時(shí)的記錄用藍(lán)筆書寫，下乖7時(shí)至次晨7明的記錄用紅等書寫。第三篇：護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄書寫規(guī)范一、基本要求（一）護(hù)理記錄是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料，是病歷的組成部分。如果心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上沒有生命體征，由醫(yī)生判斷，再次評(píng)估心肺復(fù)蘇五項(xiàng)指標(biāo)（頸動(dòng)脈波動(dòng)、心音、呼吸、心跳、血壓），是否停止搶救。x時(shí)x分：除顫記錄。每隔510分鐘記錄生命體征情況，病情穩(wěn)定后可以延長至1015分鐘或30分鐘記錄一次，并評(píng)估病情。曬出病房搶救記錄一般模式，以供臨床護(hù)士參考。③只要病人尚有心率，血壓記錄為“測不出”，如果病人心率已經(jīng)為0，血壓記錄為0。護(hù)理搶救記錄書寫注意事項(xiàng)：①對(duì)于用藥和治療的補(bǔ)記內(nèi)容，應(yīng)與醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑的時(shí)間和內(nèi)容相一致。搶救記錄是詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救起止時(shí)間及搶救過程。護(hù)理搶救記錄終于浮出水面有人說，護(hù)理搶救記錄怎么寫？那還不簡單？參照醫(yī)生寫的就行了?？吹竭@里，相信護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)護(hù)理搶救記錄有了粗略的了解與掌握，一般病人可以按照規(guī)定，簡化護(hù)理文書書寫，不再書寫護(hù)理記錄單，但危重癥病人，尤其是ICU里入住的危重癥病人，則要認(rèn)真、細(xì)致地書寫護(hù)理記錄，且病人病情發(fā)生突變，臨床進(jìn)行了搶救的，不僅醫(yī)生們要寫搶救記錄，護(hù)士也要有相應(yīng)的搶救記錄。⑦特殊用藥記錄。④手術(shù)記錄。②護(hù)士觀察到的病人癥狀、陽性體征和其他臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及重要的異常實(shí)驗(yàn)室檢查等。病區(qū)
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