常用護(hù)理記錄書寫格式[優(yōu)秀范文五篇](參考版)
2024-10-17 16:29本頁面
【正文】 。（2）養(yǎng)老院病情危重的老人12h記錄一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)處理。（2）個(gè)案護(hù)理記錄的主要內(nèi)容一般情況、主觀資料、客觀資料、身心評估情況、制定的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、實(shí)施效果記錄、階段評價(jià)、出院指導(dǎo)記錄等。（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內(nèi)容科區(qū)的名稱、床號(hào)、老年人的姓名、性別、年齡、診斷、日常照料內(nèi)容及操作次數(shù)。養(yǎng)老院護(hù)理員在服務(wù)內(nèi)容包括代為購物、收發(fā)信件、房間環(huán)境的清潔、心理疏導(dǎo)、特殊情況的告知等。提供服務(wù)后的日常記錄。護(hù)理計(jì)劃的制訂要求：ll內(nèi)科——病危病人制訂護(hù)理計(jì)劃； 外科——病危和大手術(shù)病人制訂護(hù)理計(jì)劃。，若助理護(hù)士、見習(xí)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士所作的記錄，必須有上級(jí)護(hù)士審核并簽名。－4小時(shí)，不寫“小結(jié)和總結(jié)”。（8：0018：00），在項(xiàng)目欄中寫“日間小結(jié)”，不足10小時(shí)寫實(shí)際時(shí)間。：日間至少每2小時(shí)記錄一次，夜間至少每4小時(shí)記錄一次，病情有變化，隨時(shí)記錄。，應(yīng)客觀記錄病人24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。一般情況下，體溫若無特殊變化時(shí)，每日至少測量記錄4次。、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、?？频炔∏橛^察情況、護(hù)理措施和效果。、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重病人護(hù)理記錄。其它特殊護(hù)理單元如ICU、CCU、麻醉復(fù)蘇室等也需要在病房護(hù)理記錄上注明。，不能蓋章。，根據(jù)病情記錄1~3天。，病情穩(wěn)定、無特殊變化者，可酌情每周記錄1~2次。一般病人護(hù)理記錄書寫要求一般病人護(hù)理記錄，系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重病人以外的一般病人，住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。在書寫的過程中，不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法抹去原來的字跡，不留空行。一般要求：，必須符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整的原則。小結(jié)順序：精神、意識(shí)→生命體征正?；?qū)懖▌?dòng)范圍→患者主訴→監(jiān)測或觀察內(nèi)容→陽性體征→治療護(hù)理措施→效果評價(jià)→下班觀察的內(nèi)容（具體）手術(shù)病人：寫患者為術(shù)后第幾天，后接意識(shí)首次用藥應(yīng)寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。下乖7時(shí)用藍(lán)筆作12小時(shí)小結(jié)，至次晨7時(shí)用紅筆作24小時(shí)總結(jié)，根據(jù)病情需要可作出量分類小結(jié)。1出院小結(jié)：小結(jié)中無液體記錄的不能寫補(bǔ)流順利，無不良反應(yīng)。如實(shí)反映實(shí)情，且反映出疾病不同階段（急性期、恢復(fù)期）的病情變化和觀察、治療、護(hù)理、指導(dǎo)等內(nèi)容及效果評價(jià)記錄。1病情小結(jié)：特護(hù)患者每班小結(jié)，病?；颊咧辽倜刻煨〗Y(jié)1次，大手術(shù)患者術(shù)前1天至術(shù)后1天每天小結(jié)1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進(jìn)行小結(jié)。1死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者發(fā)病過程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時(shí)間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。③ 術(shù)后3天體溫填寫在護(hù)理記錄單上凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一班要求完成項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。需要患者掌握的健康教育內(nèi)容要有評價(jià)，其它僅需了解的內(nèi)容不作評價(jià)。評價(jià)措施實(shí)施效果：在短時(shí)間內(nèi)難以體現(xiàn)效果的適時(shí)評價(jià)，能體現(xiàn)效果的即當(dāng)時(shí)或當(dāng)班評價(jià)。有明確心理問題及異常
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