【正文】 記錄方法：嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，夜班護士按規(guī)定時間（07:00）總結(jié)24h的出入液量并用藍鋼筆填寫在體溫單的專欄內(nèi)。對尿失禁的病人，應(yīng)給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計總量。固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個，米飯一碗50g等。因此護士必須及時準確地做好這項工作。（7）發(fā)燒病人物理降溫均屬于護理措施。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側(cè)，胸、腰、椎手術(shù)后，疝修（6）下肢靜脈曲張術(shù)后平臥位，患者抬高30~40176。例如：（1）定時翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。護理措施及效果評價：原則上是有護理措施就得有效果評價。危重病人要準確記錄每一單位時間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。④護理級別書寫次數(shù)要求記錄一級護理病人1~2記錄一次二級護理病人3~4記錄一次三級護理病人5~6錄一次如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時記 注意：評估時相應(yīng)時間欄內(nèi)應(yīng)記錄生命體征⑤首次護理記錄應(yīng)與當班完成，出院時有小結(jié)。②記錄客觀、真實、準確、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)專科特點，符合護理常規(guī)要求?；颊咧w敷料包扎后，末梢血運、顏色及溫度要有觀察記錄。1燒傷整形科?？骑嬍承碳肮δ苠憻捛闆r執(zhí)行后記錄在護理記錄單上。1基礎(chǔ)護理內(nèi)容，可以在基礎(chǔ)護理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對護理問題的措施，可以在護理記錄單上記錄，如壓瘡高?；颊叻砼谋?q2h。1有精神病史，或神志、精神、情緒改變者，必須要有記錄。1監(jiān)測血糖、血壓bid，可寫在體溫單上，若q8h,q6h,q4h，則可寫在血糖監(jiān)測單及護理記錄單上。級別護理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），遇病危、病重，在相應(yīng)欄內(nèi)注明后打鉤。壓瘡評分數(shù)值，跌倒危險因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。給予特殊護理措施應(yīng)進行記錄，并有評價。疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級數(shù)，如使用藥物治療時應(yīng)記錄，用藥后跟蹤評估?；颊叱霈F(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀，體征，用藥等）及時記錄，并有評價。5）功能鍛煉方法參照護理常規(guī)）手術(shù)病人連續(xù)記錄三班：手術(shù)日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進食，夜班記錄患者夜間睡眠情況術(shù)后第一天記錄宣教內(nèi)容：功能鍛煉、尿管夾管訓(xùn)練、健康宣教、飲食，疼痛跟蹤每周二跟蹤記錄壓瘡、跌倒評分，牽引重量。骨科護理記錄單書寫要求一、監(jiān)測內(nèi)容神志瞳孔、生命體征長期監(jiān)測血壓、臨時監(jiān)測的血壓、血糖結(jié)果肢端末梢（皮瓣）血運情況、A搏動二、文字記錄病情發(fā)生變化：1）生命體征、神志意識發(fā)生變化2）出現(xiàn)胸悶、氣急、高血糖、低血糖、嚴重高血壓、低血壓需處理3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿困難、檢驗危急值等急需處理 4）出現(xiàn)過敏癥狀5）張力性水泡，床邊切開減壓6）骨筋膜室綜合癥、末梢（皮瓣）血運突然出現(xiàn)危象 7）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液 8）靜脈炎、輸液輸血反應(yīng)9）發(fā)生或帶入的壓瘡，進展情況跟蹤特殊治療、檢查：1）特殊用藥、輸血（三步曲）、鎮(zhèn)痛泵2）胃管、胸管、深 V 臵管、氣管插管（氣管切開）、呼吸機、測中心靜脈壓 3）起搏器、動態(tài)心電圖、造影 4）藥物過敏史、皮試陽性、RH 陰性專科治療： 1）各種牽引（方式、部位、重量等）2）紅外線照射、CPM 機鍛煉（角度、時間）3）下床活動鍛煉情況風(fēng)險事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院，請假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報處理意見各病種相關(guān)特殊記錄：1）四肢骨折：患膚疼痛度、活動度、腫脹度、肢端末梢（皮瓣）血運情況、皮溫、顏色、外傷情況（注明部位）、患肢抬高度數(shù) 2）脊髓損傷、脊柱骨折：、疼痛感、麻木感、絕對臥床宣教、軸線翻身 、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身（或嚴禁翻身）4）關(guān)節(jié)臵換：記錄三天同四肢骨折、并注明體位擺放。（2）出量欄：寫明大便的量（稀便寫毫升，干便寫克），小便的量。如有輸血反應(yīng)應(yīng)及時記錄。（5）搶救病人需將病人的生命體征，使用的搶救藥品、措施全部記錄完整。（3）病人出現(xiàn)皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、走失或逃逸要寫明匯報處理意見。病情有變化：（1）如病人出現(xiàn)胸悶氣急、出血、咳痰無效、心律失常、少尿、水腫、便秘、高熱等應(yīng)及時記錄（包括病情變化、護理措施、評價）。（2）胃管引流：需在護理記錄中體現(xiàn)臵入胃管的深度（厘米），胃管通暢情況（回抽有無胃液），并在管路情況欄內(nèi)填寫名稱，記錄引流液的色（鮮紅、暗紅、淡紅、黃綠、綠色、黃色渾濁、黃色透明），毫升（數(shù)字）。手術(shù)病人：術(shù)前一般術(shù)前準備不用寫，但皮試陽性或特殊檢查要寫明；術(shù)后一定要把級別護理（羅馬數(shù)字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄、淺昏迷、中昏迷、深昏迷），麻醉及手術(shù)名稱，生命體征數(shù)值，傷口敷料情況，采用的安全護理，帶回的引流管，鎮(zhèn)痛泵使用，深靜脈情況等寫完整。手術(shù)類別：(1）甲類手術(shù)：食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、先心、風(fēng)心、冠心等手術(shù)寫三天九交班。術(shù)后臥位，術(shù)后6小時半臥位2大隱靜脈術(shù)后評估足背動脈搏動心胸外科護理記錄單書寫要求新病人入院：在相應(yīng)空格內(nèi)填上級別護理（羅馬數(shù)字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄、淺昏迷、中昏迷、深昏迷），如需監(jiān)護的病人按要求填寫具體數(shù)字，飲食欄、臥位欄內(nèi)打鉤（如有特殊具體寫明），疼痛評估采用疼痛視覺模擬評分(VAS)，皮膚情況在相應(yīng)欄內(nèi)根據(jù)實際情況打鉤。尿管拔出后有無尿頻、尿急第一次小便能否自解。普外科護理記錄單書寫要求意識、生命體征記錄或意識、生命體征突然改變（體溫≥38 ℃）急性腹痛、腹脹有嘔血、便血要記錄色和量，血壓引流液的量每班記錄色、量?；颊咿D(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科小結(jié)。1使用約束帶記錄使用時間、放松時間、觀察皮膚情況。1輸血應(yīng)按照“輸血三步曲”記錄。1有精神疾病者要有記錄及措施。1有特殊用藥要觀察記錄用藥后效果、不良反應(yīng)及注意事項。有胸悶氣急者要觀察記錄呼吸次數(shù)、臥位、治療措施、護理措施。有頭暈、惡心、嘔吐者觀察記錄嘔吐物色、質(zhì)、量及醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄；有腹瀉者觀察記錄大便色、質(zhì)、量及醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄；有便秘者三天予護理措施，五天以上給予治療。、特殊治療如行體外震波碎石治療后要給予飲水宣教并告知病人多做跳躍運動，并觀察記錄第一次小便情況；如行高壓氧艙治療要觀察效果及不良反應(yīng)。有特殊醫(yī)囑要記錄并有跟蹤．、有特殊檢查要記錄。有特殊主訴要記錄。特別提醒：體現(xiàn)各?？铺攸c。1便秘要有護理措施，飲食指導(dǎo)，如腹部按摩等用藥及評價記錄。1危重病人每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班記錄一次1一般手術(shù)術(shù)后24h內(nèi)每班應(yīng)記錄一次。1有精神病史或神志，精神，情緒改變者必須記錄。1拔除引流管后傷口情況，拔除導(dǎo)尿管后解尿情況。術(shù)前晚口服艾司唑侖或安定，記錄已入睡要評價睡眠質(zhì)量。疼痛要記錄疼痛指數(shù)，要有評價和護理措施。、宮頸炎行 LEEP 術(shù)，當天要記錄陰道流血流液的色、質(zhì)、量。、早孕流產(chǎn)要記錄口服米非司酮的用藥指導(dǎo)和注意事項，觀察陰道出血妊娠物排除情況，每班記錄一次。十二區(qū)護理記錄單書寫要求 婦科護理記錄單書寫要求一、當病人出現(xiàn)下列情況必須記錄、發(fā)熱（體溫＞℃，生命體征，意識突然改變），要記錄護理措施（如：減少蓋被，減低室溫，多飲水等），用藥指導(dǎo)，復(fù)測體溫及跟蹤評價。各種導(dǎo)管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據(jù)專科需要記錄刻度；各種弓｝流管拔除后要記錄敷料情況；導(dǎo)尿管拔除后記錄第，一次小便情況；更改飲食后要記錄第一次進食情況；術(shù)后 6 小時更改臥位及肛門排氣情況；三天未解大便措施及跟蹤。特殊治療：輸全血、胸穿、腰穿、血透或血濾、腹透、化療等。有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。（禁止階段式小結(jié)，體現(xiàn) pi。9 ．手術(shù)病人術(shù)前可不寫，術(shù)后一定要把麻醉手術(shù)名稱寫完整。（核心制度要求）8 ．壓瘡評分值、跌倒危險因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。6 ．疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級數(shù)，如使用藥物治療時應(yīng)進行記錄．用藥后進行跟蹤評估。4 ．患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體．征、用藥等）請及時記錄。2 ．護理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應(yīng)表格填寫或打鉤），引流液的量每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量。一、歸檔護理文＿件包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點單、護理記錄單（血糖記錄單、出入量記錄單）。特需病房護理記錄單書寫要求病歷書寫應(yīng)當體現(xiàn)客觀、真實、準確、及時、完整一、規(guī)范的原則。③ 首次給予的護理措施。1病情觀察、護理要點：① 有病情變化隨時記錄，并有跟蹤評估。②入院首次進行壓瘡評分、跌倒評分并記錄。③ 如有發(fā)紅、破損應(yīng)每隔三天進行跟蹤評估一次，有改變及時記錄。并記錄護理措施。1臥位： ① 入院時記錄 ② 更改臥位時1疼痛評估：病人出現(xiàn)疼痛時，記錄疼痛的程度、給予的措施、并跟蹤評價1管路情況：① 第一次放臵引流管記錄插管深度（除導(dǎo)尿管），包括胃管、引流管固定情況，引流液的色質(zhì)量② 有引流管的應(yīng)每班記錄引流液的色質(zhì)量（包括導(dǎo)尿管）③ 如有特殊情況應(yīng)予以描述1皮膚情況：① 入院首次進行評估。1飲食：① 入院時記錄并跟蹤進食情況。、氧療：吸氧時；改變氧流量時。③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進行評估記錄。（如為新發(fā)應(yīng)評估記錄5天，陳舊性的評估記錄3天）肌力：① 入院時測量記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時測量記錄。③ 出現(xiàn)異常時應(yīng)及時記錄，進行措施記錄，并予以跟蹤評價。（如為新發(fā)應(yīng)評估記錄5天，陳舊性的評估記錄3天）生命體征： ① 入院時測量記錄。② 有意識障礙，每班評估或按醫(yī)囑進行評估記錄。、護理級別：入院時、更換護理記錄單時、更改護理級別時均應(yīng)記錄。特殊飲食或更改飲食后要記錄進食情況，至少一班、臵導(dǎo)尿管者每班記錄尿量；拔除導(dǎo)尿管后第一次自解尿要記錄尿量、尿色 非危重病人發(fā)生病情變化及時記錄 介入手術(shù)及安臵永久人工起搏器術(shù)后 轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出、精神行為異常，自殺傾向 出現(xiàn)以下情況必須及時記錄：(1）胸悶、胸痛、心悸(2）意識、瞳孔、生命體征變化(3）靜脈炎(4）情緒不穩(wěn)(5）高熱（T≥℃)(6）便秘（3天未解）、腹瀉、嘔吐（必須注明嘔吐物色、質(zhì)、量）(7）特殊治療（輸血、氣管插管等）(8）導(dǎo)尿與保留導(dǎo)尿(9）擅自外出（10）意外拔管、墜床、跌倒(11）深靜脈臵管（必須注明部位、臵管深度、通暢度、周圍皮膚情況）(12）疼痛（必須注明級別、措施、評價）(13）輸血、輸液反應(yīng)、與疾病相關(guān)的異常癥狀和體征及給予護理措施 1病人主訴不適匯報醫(yī)生（包括暫未處理的）腦神經(jīng)科護理記錄單書寫要求一、需要進行護理記錄的情況： 病危 病重 有病情變化、有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測項目執(zhí)行二、記錄內(nèi)容及頻次：眉欄各項信息應(yīng)及時、準確填寫，不可缺項。心內(nèi)科護理記錄單書寫要求、病重病危者：班班記錄，病情變化及時記錄。糖尿病足要描述傷口面積、深度、皮膚顏色、溫度、感覺。1甲減病人要體現(xiàn)有無粘液性水腫。1甲亢要體現(xiàn)有無突眼、心率。、胰島素泵上泵后要指導(dǎo)測血糖次數(shù)、時間及報警情況，要記錄管道是否安臵妥當、機器是否在工作狀態(tài)。、要體現(xiàn)病人有無貧血、浮腫、乏力等。1危重病人每班必須體現(xiàn)護理級別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻