【正文】 第一篇：護理記錄書寫要求養(yǎng)老院老人護理記錄的主要內容養(yǎng)老院護理員應及時了解老人的健康或疾病狀況，這時就要給老人護理記錄，護理主要內容應嚴格的記錄。提供服務后的日常記錄。日常記錄主要內容有：日期、床號、姓名、服務內容等。養(yǎng)老院護理員在服務內容包括代為購物、收發(fā)信件、房間環(huán)境的清潔、心理疏導、特殊情況的告知等。養(yǎng)老院護理員除應有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄及個案護理記錄。（1）養(yǎng)老院臥床老人日常照料記錄單主要內容科區(qū)的名稱、床號、老年人的姓名、性別、年齡、診斷、日常照料內容及操作次數?？梢砸员砀竦男问竭M行記錄。（2）個案護理記錄的主要內容一般情況、主觀資料、客觀資料、身心評估情況、制定的護理計劃、護理措施、實施效果記錄、階段評價、出院指導記錄等。整個操作步驟都需要養(yǎng)老院護理員規(guī)范進行 對于養(yǎng)老院病情危重的老人，應有重病老人的護理記錄，重病老人的護理記錄要求及主要內容如下：（1）在密切觀察病情的基礎上，真實記錄。（2）養(yǎng)老院病情危重的老人12h記錄一次，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時處理。（3）記錄的主要內容有：時間、入量、出量、生命體征、老人主訴、主要病情變化、實施的治療、護理的措施及效果、老人神志、精神、心理狀態(tài)等。第二篇：護理記錄單書寫要求（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。（十三）異常的輔助檢查陽性結果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。八、書寫護理記錄單存在的共性問題（一）記錄缺乏真實性：目前護理工作任務繁重，有的護士責任心不強，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護士為了應付檢查等，迫于完成任務，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。（二）主觀臆斷：護士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護士書寫為“患者精神異?！?，這是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應把患者異常表現(xiàn)真實記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應描述體溫測量的數值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時應盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價值。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。（三）囑托性語言較多。如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔干燥、加強患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。（五）連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續(xù)交待。（六）護理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時處理，護士無法記錄。醫(yī)生習慣將醫(yī)囑時間寫為8AM、4PM等而護士又未認真核對，及時糾正，導致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致，這與護士和醫(yī)生的溝通不夠，導致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。（七）護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)護理動態(tài)過程。（八）護理記錄不能體現(xiàn)護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業(yè)特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫(yī)囑的內容，造成與醫(yī)療內容重復，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn)，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩(wěn)，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。（九）護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照規(guī)定中頻次記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補記，不能表現(xiàn)出實事記錄。（十）護理記錄連續(xù)性差 我國大多數醫(yī)院都存在護士缺編的現(xiàn)象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現(xiàn)結果的，下一班要準確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。而部分護士只遵照規(guī)定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。（十一）護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護 相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護士的業(yè)務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。（十三）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應用非醫(yī)學術語，口語化表達，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。護理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準確、及時、完整、連續(xù)、合法。內容上要求：客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。準確性：要求數據準確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數據均要準確無誤。九、改進措施（一）加強法律知識學習，提高認識，加強自我保護，應定期組織學習機關法律，法規(guī)知識，樹立法律意識，使護士認識到護理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據，都代表一份法律責任，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識，學會運用法律保護醫(yī)院和醫(yī)護人員自己。（二）提高護士的觀察能力，護士長應結合患者的臨床表現(xiàn)，指導護士如何觀察記錄督促護士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強護理記錄的內涵。（三）以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡責，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時準確，護理措施具體落實的程度。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。（四）加強業(yè)務學習，不斷提高?？萍夹g水平，根據?？铺攸c規(guī)范護理記錄單?；颊卟煌o理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護、因需施護。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。（五）醫(yī)護溝通，避免記錄不符，醫(yī)護記錄不符主要是因醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產生。護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時，應主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄沖突。第三篇：護理記錄單書寫內容及要求護理記錄單書寫內容及要求護理記錄單（一般）一般護理記錄單是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態(tài)的記錄。書寫內容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項目內容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。書寫要求：(1)每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉科、轉床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘，一般護理記錄日夜間均使用藍墨水筆書寫，簽全名。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護理記錄單首次要有生命體征記錄，與護理評估單一致。(5)護理記錄要體現(xiàn)?？苽€性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點。每個時間段首行記錄均空兩挌。（6）新入、手術、分娩、轉科等，應在同一時間欄內簡述病情、處理經過及效果評價。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術操作，應有相應的內容記錄。(8)一般護理記錄單除首次、病情變化轉單或轉科時需小結記錄，其他時間段無需病情小結。(9)醫(yī)囑改“特級護理”或者“病危”時，應及時轉記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內記錄轉單的原因，并在最后一行上寫“以下空白”四字簽全名。頁碼不延續(xù)。（10）電腦打印的護理記錄單，護士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某/ⅹⅹⅹ（手工簽名）。危重癥患者護理記錄危重癥患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。書寫內容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項目（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。書寫要求：(1)眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。如遇轉科、轉床用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(2)護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學術語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥患者護理記錄內容日間用藍墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結，簽班次及護士全名。(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據醫(yī)囑要求準確填寫。(4)病情觀察、護理措施及效果記錄。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。每時間段的記錄內容，首行均空兩格。(5)新入、搶救、手術、分娩、轉科等患者，在同一時間段應簡述病情或手術情況、經過的處置及效果。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術前后有相應內容記錄。(7)記錄應體現(xiàn)專科護理特點。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應記錄完整、及時、準確、有連續(xù)性。(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內。出入量記錄：應于下午19:00做12小時小結，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結，后分類小結，分類記錄的格式按護理新四版常規(guī)版。(9)新入院或手術后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。如入院在兩小時以內（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計24小時出入量有余量時，護士應在記錄入量欄內注明丟棄量或剩余量，在其數量前加“—”號表示，如“—100ml”，并在病情觀察欄內說明原因；剩余量需繼續(xù)使用，補記到下一班入量欄內。(11)危重患者的搶救記錄應與醫(yī)師協(xié)調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。（12）患者搶救死亡