病程記錄書寫要求(參考版)
2025-08-08 10:10本頁面
【正文】 。心電圖報告單的粘貼另起一頁，要將每一導聯(lián)剪下來按順序粘貼，不允許將整個圖紙折疊粘貼。（十六）檢查單的粘貼和書寫化驗單應按時間順序粘貼在專用粘貼紙上，要求貼粘整齊，露出“醫(yī)院”的眉批，在眉批的右側(cè)空白處填寫檢查單的化驗日期和項目，日期均用藍黑墨水筆標注，正常的化驗結(jié)果也用藍黑墨水筆標注，異常的化驗結(jié)果用紅墨水筆標注。（4）主持人的總結(jié)意見。（2）病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。入院日期：死亡時間：年月日時分入院時情況：入院診斷：診治經(jīng)過：（重點記錄病情演變，搶救經(jīng)過）死亡原因：死亡診斷：簽名：（十五）死亡病例討論記錄住院死亡病例應在1周內(nèi)由科室組織死亡病例討論，由科主任或副主任醫(yī)師（或以上）主持，醫(yī)護和有關人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過程中的經(jīng)驗教訓，并用藍黑墨水分別記入病歷（另立專頁，在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中。要求在病客死亡24小時內(nèi)完成。（十四）死亡記錄書寫要求死亡記錄記錄時間具體到分鐘。麻醉同意書必須由參加手術的麻醉醫(yī)師親自向病人交代麻醉相關情況并簽署自己的全名。內(nèi)容包括手術時間（具體到分鐘）、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。術中如遇意外，應詳細記錄其搶救措施及過程。在最后一項中，應詳細記錄鋪巾方法，手術切口（種類和長度及解剖層次）顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術的依據(jù)，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術中及手術結(jié)束時病人的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。在橫行適中位置標明“手術記錄”（藍黑墨水）。（十一）手術記錄書寫要求手術記錄由術者書寫手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，在手術后24小時內(nèi)完成（危重病客及時完成）。病情較重或手術難度較大、新開展的手術（指二類手術但患者有較重的合并癥或并存疾患，三、四類手術）或致殘手術（如截肢等）應由科主任或科主任指定的高級職稱醫(yī)師主持全科討論，必要時請醫(yī)務部主任或院領導參加。術前小結(jié)和術前討論應在術前2天完成。術前
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