護理記錄書寫ppt課件(參考版)
2025-01-09 01:09本頁面
【正文】 請多提寶貴意見 謝 謝 ！ 。 ?Ⅱ 級：（中度疼痛）疼痛比較明顯，不能忍受，并且要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 輸血雙簽名，開始時記錄血袋編號 （十）其他補充要求 C ?精練 概括 防止重復(fù) ?醫(yī)護一致 ?具有動態(tài)和連續(xù)性的特點 ?危重護理記錄結(jié)束后的再次記錄劃“ 紅線 ” ?12MN后寫次日日期， 24時不要寫 0： 00，寫 24： 00，以后寫 0： （十一）疼痛分級 A ? 0級：無痛。 （八）病人外出找不到 ?護士當班期間如發(fā)現(xiàn)病人外出找不到，須與家屬溝通或打電話告知值班醫(yī)生、總值班等，并在記錄中體現(xiàn)什么時間發(fā)現(xiàn)、報告誰、什么時間返回。 （七）健康教育 ?可只寫一些 重要告知內(nèi)容或告知項目 例入院宣教 +特殊注意事項，術(shù)前宣教 +特殊注意事項，術(shù)后宣教 +特殊注意事項，?？铺厥庵委煛⒆o理、檢查、監(jiān)測事項等宣教。發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程處理并記錄處理經(jīng)過 防止導(dǎo)管滑脫管理流程 評估導(dǎo)管 導(dǎo)管風險程度分級 對病人進行宣教 紅色標識 重點防范、加強巡視 對病人進行宣教 低危 中危 高危 （四）墜床 /跌倒危險因素評分記錄要求 ?入院時立即進行評分，有高危情況，實施相關(guān)預(yù)防措施，每周評估一次，記錄于護理記錄單上 ?評分 ≥4分，須向患者及家屬宣教相關(guān)預(yù)防措施，并在告知書上簽字 （五）壓瘡危險因素評估記錄的要求 ?按壓瘡危險因素 Braden 評分法進行評分 ?入院時立即進行評分，評分為 1318分需每周評估一次， ≤9分或有帶入壓瘡，需每班； ≤12分則每天 ?病情變化時及時評估 ?評分 ≤12分應(yīng)建立翻身卡，并填寫壓瘡上報單，護理部備案 （六）血壓、藥物 ?血壓脈搏監(jiān)測： q8h體現(xiàn)在體溫單上，q6h體現(xiàn)在重癥監(jiān)測單上； ?特殊用藥（如血管活性藥物）、病情改變或搶救時的用藥情況需詳細記錄，便于觀察療效。 ?大便含水量 30~80%， 100200ml/次，應(yīng)計大便重量和含水量。 （六）死亡護理記錄內(nèi)容 ?如實記錄配合搶救情況及 死亡時間等 ? 如因搶救病人而沒及時記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束 6小時內(nèi)據(jù)實補記。 (三 ) 手術(shù)后護理記錄 ?重點記錄患者返回病房時間、麻醉方式及術(shù)式、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、患者主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。 (二 ) 手術(shù)前的護理記錄 ?重點記錄患者擬行手術(shù)名稱、病情和心理狀態(tài)，對其進行的主要健康教育內(nèi)容等。 (五 ) 記錄頻次 ?所有新病人均寫首次護理記錄； ?危重病人每 12小時記錄 1次，病情變化隨時記錄， 每班接班后評估小結(jié)一次； ?Ⅰ 級護理每日記錄 1次 , 病情變化隨時錄； ?術(shù)前 1天、術(shù)后連續(xù) 3天 （ 局麻術(shù)后寫一天）， 記錄頻次根據(jù)手術(shù)類別和病情而定 ?Ⅱ 、 Ⅲ 級護理病人病情變化隨時記錄。 ?效果評價 :采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述和護
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