如何書寫護(hù)理記錄ppt課件(參考版)
2025-01-09 01:15本頁面
【正文】 練習(xí)題 2. 病歷書寫的基本規(guī)范 ?；夭》快o脈輸液通暢 65滴／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫 ℃ 、脈搏 88次／分鐘、呼吸 20次／分鐘、血壓 130／ 80mmHg、血氧飽合度 97%。 例： 手術(shù)后記錄 :患者于今日 8AM在靜脈麻醉下行全胃切除 +脾切除術(shù)，于 12N手術(shù)完畢返回病房。 已恢復(fù)生活自理能力 。 [例 ]出院記錄：患者住院 25天 ， 傷口 Ⅰ 期愈合 。尿管已拔能自解小便。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。 詳細(xì)記錄見危重患者護(hù)理單 。 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 已做 ， 青霉素皮試 （ +） ,利君呱舒皮試 （ — ） ， 已向患者做好手術(shù)前配合教育 ， 患者情緒穩(wěn)定 ， 主訴能全力配合 ， 患者血糖控制在 ~ mmol/L之間 ， 遵醫(yī) 囑停止口服降糖藥 ， 今晚洗腸一次 ， 10PM開始禁食水 ， 明晨置營(yíng)養(yǎng)管 、 尿管 。 血糖值為 ， 遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖 4次 口服優(yōu)降糖 ， 并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食 ， 4PM測(cè) 血糖值 mmol/L。 按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查 。 二級(jí)護(hù)理 ， 指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育 ， 患者主訴糖 尿病史兩年 ， 未用降糖藥物 ， 靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍 。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血 600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè) Bp、 P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。幫助整理床單位。 30分鐘后測(cè)體溫 ℃ ，安靜入睡。 五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄 ，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征 ， 為舉證資料作以支持 。 ◆ 條例中規(guī)定 “ 在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性 ” 。 ） 4． 按需給予吸氧 （ 持續(xù)氧氣吸入 3L／分 ） 5． 如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 ◆ 條例規(guī)定 “ 在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄 ” 。 護(hù)理 問題 客觀資料 主觀資料 尿潴留 患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘 患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢 而引起排便困難 失眠 患者主訴難以入睡，每晚入眠34小時(shí) 失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血 患者心率 130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá) 200ml 患者返回病房 患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān) 術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房 患者心理狀態(tài)良好 例： ★ 要求護(hù)士
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