【正文】 ononitratel e1antan異樂定)：硝普鈉(sodium nitroprusside)：屬強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。中度或過量飲酒時(shí)，本品可導(dǎo)致血壓過低。下列情況應(yīng)慎用或禁用：①腦出血或頭顱外傷，因本品可升高顱內(nèi)壓；②嚴(yán)重貧血患者；③青光眼，因本品可升高眼內(nèi)壓；④梗阻性心肌病時(shí)可加重心絞痛；⑤嚴(yán)重肝、腎功能損害患者。過量時(shí)口唇指甲青紫。其他尚有硝酸甘油噴霧劑、2％硝酸甘油軟膏等多種劑型供臨床不同情況使用。●直接作用的血管擴(kuò)張劑常用制劑有以下幾種：1．硝酸甘油(nitrog1ycerin)： —，若無效，隔5—10min可重復(fù)劑量；治療心肌梗死為5—25mg加于5％葡萄糖液250—500m1內(nèi)緩慢靜滴，一般滴速為10—30ug／min。根據(jù)其作用機(jī)制不同，大致可分為以下幾類：①直接作用的血管擴(kuò)張劑；②α腎上腺素能受體阻滯劑；③影響腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的藥物。一、血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑是現(xiàn)代心血管病治療學(xué)的基礎(chǔ)，該類藥物通過各種機(jī)制最終導(dǎo)致動(dòng)脈和／或靜脈擴(kuò)張，降低體、肺循環(huán)血管阻力，降低心臟負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，不僅廣泛用于治療原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓和肺動(dòng)脈高壓，也是治療心力衰竭、休克和改善臟器微循環(huán)的重要措施。第三篇：常用心血管疾病治療藥物常用心血管疾病治療藥物雖然目前治療心血管疾病的方法越來越多，但是藥物治療仍然是基礎(chǔ)治療、最為重要和首選的方法之一?？梢员憩F(xiàn)為各種類型的心律失常，最典型的為室性非陣發(fā)性心動(dòng)過速，也可以表現(xiàn)為原有房室傳導(dǎo)阻滯的消失。多見于鏈激酶輸注過程中，發(fā)生后可以靜脈使用糖皮質(zhì)激素以緩解癥狀。值得注意的是tPA易于誘發(fā)腦出血。對(duì)發(fā)生出血的患者，應(yīng)立即停止輸注溶栓藥物，最有效的治療方法是靜脈輸注新鮮血漿或纖維蛋白原。這類藥物不良反應(yīng)包括：出血：是最主要的不良反應(yīng)，分為輕度、中度和重度。如果發(fā)生嚴(yán)重出血，也可以采用魚精蛋白進(jìn)行對(duì)抗，所采用的劑量同普通肝素。采用相應(yīng)藥廠所推薦的給藥劑量，治療過程中可以不監(jiān)測(cè)任何指標(biāo)，而血漿的抗Xa活性即可維持在治療范圍以內(nèi)。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床如急性冠脈綜合癥、AMI溶栓過程中、深靜脈血栓、以及心導(dǎo)管手術(shù)中的抗凝治療。主要的不良反應(yīng)是出血，對(duì)輕度出血，僅需要延長給藥間期或減慢輸注速度即可；對(duì)重度出血，需立即停用肝素，并給予魚精蛋白進(jìn)行對(duì)抗，通常按魚精蛋白1～計(jì)算。靜脈肝素主要用于心導(dǎo)管過程中、急性冠脈綜合癥、AMI溶栓后、急性肺梗塞、以及用于長期口服抗凝患者的圍手術(shù)期。對(duì)口服抗凝藥物過量時(shí)，可以采用維生素K肌肉注射進(jìn)行對(duì)抗，根據(jù)INR超過治療范圍的程度，通常采用的劑量是5～10mg肌肉注射，并注意觀察注射維生素K以后INR值的變化。經(jīng)常與這類藥物發(fā)生相互作用的藥物有：非激素類解熱鎮(zhèn)痛藥、他汀類調(diào)血脂藥、貝特類調(diào)血脂藥、水合氯醛等；另外，雙香豆素類藥物與肝藥酶抑制劑如氯霉素、別嘌呤醇合用時(shí)，其代謝受抑制，藥效增強(qiáng)；與阿司匹林合用是藥效增強(qiáng)，易于發(fā)生出血并發(fā)癥。另一個(gè)在臨床上難以控制的因素是雙香豆素類藥物與其它藥物和食物的相互作用。臨床上用INR來判斷抗凝的程度，～；國內(nèi)開展的針對(duì)國人的臨床觀察目前正在進(jìn)行之中，因此目前也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。主要的不良反應(yīng)是與抗凝有關(guān)的出血。十二、抗凝藥物（一）雙香豆素類：華法令、新抗凝等。：見阿司匹林。：過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生需要停藥。：為比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。（二）抵克利得：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，與阿司匹林作用的環(huán)節(jié)不同，聯(lián)合使用具有協(xié)同效應(yīng)。減少劑量或停藥后消失，在目前推薦的給藥劑量下，該不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。對(duì)發(fā)生出血的患者，推薦使用局部的止血措施如口服凝血酶、胃粘膜保護(hù)劑、胃酸抑制劑，避免全身性使用促 凝藥物，以免誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生。在目前推薦的用于冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的劑量下，很少發(fā)生上消化道出血。上腹不適、惡心、納差：為藥物對(duì)胃的刺激所致，可以采用腸溶制劑、微?；苿┗蚺蒡v片以減少藥物對(duì)胃粘膜局部的刺激；也可以與食物同時(shí)服用以減輕癥狀。常見的不良反應(yīng)包括：過敏反應(yīng)：皮疹。十一、抗血小板藥物（一）阿司匹林：阻斷血栓素A2誘導(dǎo)的血小板聚集。為避免耐藥性的發(fā)生，建議每天至少有6～8小時(shí)的無硝酸酯期，即長期靜脈注射時(shí)（超過3天）應(yīng)每天停藥6～8小時(shí)，停藥期間可以使用其它的抗心絞痛藥物如硫氮卓酮。硝酸酯耐藥：硝酸酯類藥物長期應(yīng)用出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)象引起關(guān)注，確切的發(fā)生機(jī)理尚不確定。減少給藥劑量直至癥狀減輕（可以耐受）或消失，再逐漸增加至推薦劑量，有助于克服這種不良反應(yīng)。頭痛、潮紅：為硝酸酯類藥物使用的常見副作用，為藥物的擴(kuò)血管作用所致，為藥物在體內(nèi)發(fā)揮作用的表現(xiàn)。在血容量不足或合并使用其它擴(kuò)血管藥物或大劑量利尿劑時(shí)，口服給藥也可以引起體位性低血壓。這類藥物的常見不良反應(yīng)包括：低血壓：靜脈給藥時(shí)容易發(fā)生，硝酸甘油引起的低血壓多見，二硝基山梨醇酯靜脈給藥較少引起低血壓。靜脈給藥用于不穩(wěn)定性心絞痛或嚴(yán)重心功能不全患者，長期口服主要用于慢性期的治療。靜脈短期給藥的情況下很少發(fā)生。一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。（3）血壓下降：由于藥物對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用，靜脈使用過程中可以出現(xiàn)低血壓。（2）室律失常：靜脈給予負(fù)荷量時(shí)容易發(fā)生，在持續(xù)靜脈輸注過程中也可能出現(xiàn)，多見于米力農(nóng)的給藥過程中，一般為一過性，表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏或短陣室性心動(dòng)過速，停藥或降低給藥劑量后可以迅速消失，一般不引起嚴(yán)重后果。藥物主要通過肝臟代謝，對(duì)肝臟有一定的毒性，目前這兩種藥物的口服制劑已經(jīng)淘汰，靜脈制劑應(yīng)用時(shí)間短暫，如引起轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后能夠迅速恢復(fù)。兩種藥物具有相同的藥理作用，而米力農(nóng)的作用強(qiáng)度約為氨力農(nóng)的10～15倍。目前在國內(nèi)應(yīng)用于臨床的僅有氨力農(nóng)和米力農(nóng)。具有與多巴胺相似的引起心動(dòng)過速和室性心律失常的副作用，在較大劑量給藥時(shí)明顯。（2）多巴酚丁胺：為選擇性β1受體興奮劑，具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量的作用。室性心律失常的發(fā)生與個(gè)體對(duì)藥物的敏感性有關(guān)，在較大劑量給藥時(shí)更易出現(xiàn)，出現(xiàn)室性心律失常時(shí)可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因。在小劑量和中劑量給藥時(shí)，多不引起心率的增加，較大劑量給藥時(shí)心率明顯增快。而大劑量（大于6ug/kg/min）則通過興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動(dòng)脈血壓的作用。（1）多巴胺：小劑量（1～3ug/kg/min）興奮多巴胺受體，使腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)腎動(dòng)脈的擴(kuò)張作用可以產(chǎn)生一定的利尿作用。在上個(gè)世紀(jì)70年代，曾經(jīng)對(duì)這些藥物抱有很大希望，但以后的臨床試驗(yàn)表明，長期口服這些藥物反而增加患者的病死率，主要與這些藥物對(duì)神經(jīng)體液的激活作用有關(guān)，因此這些藥物的口服制劑已經(jīng)被淘汰，只有靜脈制劑仍沿用于臨床，用于短期靜脈給藥治療難治性心力衰竭。硫氰酸鹽中毒的臨床表現(xiàn)為：多見于老人、腎功能不全或長期（超過3天）較大劑量給藥時(shí)，在這些情況下，臨床應(yīng)注意觀察硫氰酸鹽中毒的癥狀，并監(jiān)測(cè)血硫氰酸鹽濃度。收縮壓低于100mmHg時(shí)，應(yīng)不用或慎用硝普鈉。采用注射泵給藥，并在調(diào)整劑量階段密切觀察血壓變化，可以大大減少低血壓的發(fā)生。低血壓的伴隨癥狀常有惡心、嘔吐、出汗、心悸等。主要的副作用為低血壓和硫氰酸鹽中毒。禁止采用利尿劑促進(jìn)地高辛的排泄。在老年患者（70歲以上），均存在程度不等的腎功能減退，在長期使用地高辛?xí)r，應(yīng)計(jì)算其肌酐清除率，根據(jù)肌酐清除率決定地高辛用量。在應(yīng)用洋地黃過程中，應(yīng)禁止靜脈補(bǔ)鈣，盡量避免口服補(bǔ)鈣。與胺碘酮、維拉帕米、硫氮卓酮、普羅帕酮合用時(shí)，因?yàn)檫@些藥物可以置換組織中的地高辛從而升高其藥物濃度，給藥劑量應(yīng)減半。即使在心房纖顫患者，由于β受體阻滯劑的廣泛應(yīng)用，也推薦較小劑量使用地高辛，在心率控制不滿意時(shí)，加用β受體阻滯劑協(xié)助控制心率。臨床上很重要的是預(yù)防地高辛中毒的發(fā)生，以下各項(xiàng)需要予以注意：鑒于地高辛對(duì)心力衰竭病死率的影響，已經(jīng)不作為心力衰竭治療的首選藥物，僅用于癥狀性心力衰竭患者作為輔助治療。洋地黃中毒是這類藥物治療心力衰竭的最主要不良反應(yīng)。主要通過抑制心肌細(xì)胞膜上的鈉鉀ATP酶發(fā)揮作用。消化道癥狀與用藥劑量有關(guān)，減少劑量后癥狀可以減輕或消失，必要時(shí)停藥。癥狀的出現(xiàn)與用藥劑量有關(guān)，用藥早期應(yīng)注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)追究其原因，并考慮停藥。不用與明顯肝功能不全的患者。這類藥物主要的不良反應(yīng)包括：轉(zhuǎn)氨酶升高：為這類藥物常見的不良反應(yīng)，多見于存在基礎(chǔ)肝臟病變的患者（包括脂肪肝）或用藥劑量較大時(shí)，輕度轉(zhuǎn)氨酶升高（低于正常值的2倍）一般不影響治療，對(duì)出現(xiàn)明顯升高的患者，應(yīng)減少用藥劑量或停藥。（二）貝特類調(diào)血脂藥：主要通過增加脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL的降解而降低血甘油三酯，對(duì)血膽固醇也有輕度的降低作用。用藥早期應(yīng)注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)追究其原因，并考慮停藥。但其它不經(jīng)過此酶代謝的他汀類藥物（如普伐他汀、氟伐他?。┮灿幸疬@種不良反應(yīng)的報(bào)道。發(fā)生機(jī)制尚不肯定，可能與藥物的代謝受抑，血藥濃度升高有關(guān)。轉(zhuǎn)氨酶的升高與用藥劑量的大小相關(guān)。大量臨床研究（4S、LIPID、CARE、HPS、MIRACLE、WOSCOPS、AFCAPS/TEXCAPS）證實(shí)了這類藥物用于冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的療效，目前這類藥物已經(jīng)成為冠心病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。八、調(diào)血脂藥（一）他汀類調(diào)血脂藥：這類藥物具有相似的藥理作用，通過抑制HMG CoA還原酶減少膽固醇的合成，并代償性增加肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）受體加速LDL的清除而發(fā)揮降膽固醇作用。目前臨床上認(rèn)為這類藥物的療效并不能超過ACEI，推薦用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。罕見引起喉頭水腫窒息的報(bào)道。少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)腹瀉而不能堅(jiān)持服藥，可以試用另一種ACEI或者停藥。在某些心力衰竭患者，盡管血壓偏低，應(yīng)設(shè)法小劑量加用ACEI，因?yàn)檠芯抠Y料表明，一旦能夠使用ACEI，肯定可以使患者獲益。首劑低血壓的發(fā)生與過敏反應(yīng)、以及今后應(yīng)用ACEI的療效無關(guān)。目前對(duì)重度心力衰竭患者，推薦合并使用ACEI和小劑量安體舒通，故應(yīng)密切注意血鉀變化，必要時(shí)減少ACEI劑量。在合用保鉀利尿劑或口服補(bǔ)鉀時(shí)更容易發(fā)生。事實(shí)上，ACEI對(duì)存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，可以顯著減少尿微量白蛋白的排泄量。值得特別提出的是，對(duì)存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無論其治療前的血肌酐水平，一旦能夠順利加用ACEI，可以顯著延緩腎功能的進(jìn)一步惡化。為避免或減輕用藥后血肌酐升高，臨床上常采用小劑量起始，密切觀察用藥后的血肌酐變化，用藥后血肌酐升高超過基礎(chǔ)狀態(tài)的50%，應(yīng)考慮停藥。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分在服用ACEI出現(xiàn)咳嗽癥狀的患者，在減少用藥劑量并給予止咳藥物后，患者能繼續(xù)耐受治療，真正需要停藥的患者為數(shù)很少。為無痰干咳，夜間為重，常影響患者睡眠。這類藥物具有類似的療效和不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)包括：咳嗽：是最常見的不良反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為10～30%不等，與給藥的劑量無關(guān)，并隨著用藥時(shí)間的延長癥狀也不呈緩解趨勢(shì)。ACEI已經(jīng)成為急性心肌梗死和心力衰竭患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。皮疹和過敏反應(yīng)：發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應(yīng)停藥。抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎(chǔ)的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時(shí)發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥或減少用藥劑量。臨床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時(shí)可以減輕或消除水腫癥狀。便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時(shí)使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時(shí)換用其它藥物。必要時(shí)可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對(duì)心臟的抑制作用。囑患者用藥后變換體位時(shí)速度應(yīng)慢可以減少這種不良反應(yīng)的發(fā)生，必要時(shí)降低藥物劑量。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。一般反應(yīng): 包括頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等，必要時(shí)停藥。水鈉潴留：長期應(yīng)用α受體阻滯劑可能引起這種不良反應(yīng)，同時(shí)藥物的降血壓作用減弱。在給藥過程中，應(yīng)囑患者在體位變化時(shí)動(dòng)作應(yīng)慢，必要時(shí)減少給藥劑量或換用其它種類的降壓藥物。為避免首劑低血壓的發(fā)生，建議首次給藥放在睡覺前，并且首劑減半。主要作用于外周的α受體阻滯劑常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。對(duì)心力衰竭和冠心病的療效沒有被證實(shí)。對(duì)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)證的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。乏力、陽痿：大劑量長期使用可能發(fā)生。抑郁：這是由于藥物對(duì)神經(jīng)突觸內(nèi)β受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果。掩蓋低血糖癥狀：由于藥物的對(duì)β1受體的阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（心悸），這是β受體阻滯劑長期以來不用于糖尿病患者的主要原因。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質(zhì)代謝紊亂。表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。為避免這一副作用的發(fā)生，在心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：（1）充分利尿，無明顯的液體潴留的證據(jù)，基本獲得患者的干體重；（2）病情相對(duì)穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，并已經(jīng)開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上；（3）治療開始時(shí)應(yīng)采用很低的起始劑量（ q12h、 q12h、 qd），如果患者對(duì)小劑量藥物耐受良好，以后逐漸增量（通常每2周增加劑量一次）至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，（4）需要注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)包括低血壓、液體潴留、心力衰竭惡化或心動(dòng)過緩和心臟阻滯，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量；（5）對(duì)癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級(jí)患者，不推薦使用β受體阻滯劑；（6）對(duì)急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。但β受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負(fù)性肌力作用對(duì)心肌收縮力抑制，使心輸出量進(jìn)一步下降，腎血流量下降導(dǎo)致水鈉潴留加重所致。心力衰竭加重：β受體阻滯劑已經(jīng)成為心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)用藥。在患者心率較慢時(shí)，必要時(shí)可以進(jìn)行Holter檢查，如果不存在RR長間歇（指大于2秒的長間歇）且心室率在7萬次/24小時(shí)以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇