【正文】 ，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數(shù)應于次數(shù)后加短斜線寫E，加3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；1 2/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。自呼吸記錄欄記錄以下各項，用紅筆記錄，阿拉伯數(shù)字免記計量單位。橫線之間，用紅筆記錄下列各項：（1）入院時間；（2）手術（不寫名稱）；（3）轉(zhuǎn)科（注明科別）；（4）分娩時間；（5）出院；（6）死亡時間（時間一律用中文書寫時分）；與臨時醫(yī)囑時間應一致。一、體溫單眉欄用藍筆填寫下列各項：（1）姓名；（2）科別；（3）病區(qū)；（4）床號；（5）住院號；（6）住院日期；（7）日期（每張體溫單的第一日應寫明年月）。三、護理文書書寫規(guī)范各項記錄均應正確、及時，一律用紅、藍黑墨水書寫，并須保持整潔，均應填明年、月、日。，時間用北京時間記錄（如：， ,24小時制）。實習護士、試用期護士書寫的病歷，應當經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改、注明日期并簽名。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當在錯字上用雙線劃線，在劃線的錯字上方簽全名，應保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。、藍黑墨水或碳素墨水書寫。護理文書書寫參照天津市護理質(zhì)控中心《臨床護理管理質(zhì)量標準執(zhí)行手冊》制定，如有與其不符之處以 《臨床護理管理質(zhì)量標準執(zhí)行手冊》為準。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發(fā)現(xiàn)后，及時給予心理疏導，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護理記錄中。3..5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。3..4缺乏連續(xù)性，不能反映護理連續(xù)動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應為一個連續(xù)性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動態(tài)的護理過程。3..3缺乏及時性，漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關規(guī)定記錄。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康 教育 也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預防壓瘡則均無文字記錄。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。通過采取提高護士整體素質(zhì)、強化護士法制觀念、提高護士書寫的基本功、加強護患溝通、提高患者對護士的信任度、加強護理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對策后，我科護理文書書寫質(zhì)量得到大幅度提高，%。，加強與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護、因病施護，對作好護理記錄都有非常重要的作用。在護士業(yè)務學習、業(yè)務查房、每月質(zhì)量分析時把護理記錄 內(nèi)容 列在其中，并相互交流書寫護理記錄的經(jīng)驗，同時讓資深護士檢查指導資歷較淺的護士書寫護理記錄。護士不但要嚴格遵守而且要認真執(zhí)行與落實一切護理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護理服務,重視對患者進行健康 教育 及有效溝通,同時也要及時、完整、認真地完成一切護理記錄，使護理文書記錄能夠達到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的 法律 依據(jù)，從而達到自我保護的目的。，提高整體素質(zhì)鼓勵護理人員參加多種形式的 學習，提高護士對護理記錄重要性的認識、工作責任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務理念，變被動工作為主動工作。一直以來，護士的從屬地位使人們認為護士只會聽醫(yī)生的醫(yī)囑，只會打針、輸液，病情不應該對護士講述，這些致使護士在書寫護理記錄中也存在一些困難。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。我國的護理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護士的來源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護士的語言表達能力和綜合素質(zhì)較差，其 理論 水平亦不能滿足臨床護理的服務需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護士在書寫護理記錄時抓不住重點，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無健康教育內(nèi)容，記錄缺乏?？铺攸c及患者個性化特點。在對患者病情進行治療、護理中，觀察不認真、不仔細，故記錄不能客觀地反映患者的情況。在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄[2]。、注射執(zhí)行觀察記錄單常見缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護士簽字潦草，缺項。個別護理計劃內(nèi)容未在護理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護理記錄中體現(xiàn)。護理記錄要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現(xiàn)結果時，下一班要準確記錄患者的反應及變化過程，有時需要連續(xù)幾個班次記錄，而多數(shù)護士只遵照規(guī)定的護理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。對于初患糖尿病的患者，主要是要學會如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學會一些預防感染、發(fā)生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運動的指導，但這些在護理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護。，沒有體現(xiàn)因人施護和因需施護相同?？频淖o理記錄內(nèi)容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應出患者的個體特征。常見缺陷有：，護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄 內(nèi)容 沒有突出護理專業(yè)的特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為護士甲代替護士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗結果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不符。３，醫(yī)囑本執(zhí)行后鋼筆打鉤，注明執(zhí)行時間，護士簽全名。１，醫(yī)囑有醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄。７，不要出現(xiàn)錯別字，如“普食”寫成“晉食”。６，術后患者要有具體病情觀察及體現(xiàn)對患者實施的護理。５，注意從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。４，對患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點有具體針對性。２，對患者生命體征的觀察要有具體數(shù)據(jù)的記錄。１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護士要在記錄中體現(xiàn)。８，化驗陽性結果。６，死亡患者應重點敘述搶救經(jīng)過，搶救時間，死亡時間。４，患者病情發(fā)生變化時，記錄各種生命體征。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及采取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫(yī)生時間，入院介紹已做。１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后６小時內(nèi)據(jù)實補記并加以說明。９，２４小時總結的出入量需用紅雙線標識。書寫一定要客觀，真實，準確，及時，完整，一些模糊摸棱兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什么，做些什么就寫什么，通過觀察可以測量的數(shù)據(jù)必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時準確完整，規(guī)范的記錄下來。６，病情欄內(nèi)應客觀記錄患者２４小時內(nèi)病情觀察情況，護理措施和效果，手術病人還應記錄麻醉方式，手術名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。（３）出量 包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。４，詳細記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄入量。２，日間，夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。記錄時間應該具體到分鐘。危重患者記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。５，護士記錄后簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，簽名后應由注冊護士審查修改并簽名，簽名格式：。每班至少記一次（３）病重，手術當日要有手術后護理情況的記錄，病情發(fā)生變化，轉(zhuǎn)入的患者護士應根據(jù)醫(yī)囑要求隨時記錄。４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（１）一級護理每周至少記錄二次，二級，三級護理每周記錄一次。３，病情欄內(nèi)記錄：應將觀察到的客觀病情變化及時依據(jù)日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。若出現(xiàn)書寫錯誤應在錯字上雙線標識，并保持原記錄清晰可辨，一頁內(nèi)涂改三處以上應重新書寫，代抄者保留原稿，一并放入病歷內(nèi)，修改處需要用藍黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，涂黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。并且我還將收集部分關于護理病歷書寫方面的知識，希望在護理病歷書寫方面有經(jīng)驗的朋友們也把自己的經(jīng)驗貢獻出來，大家分享。護理文書書寫模版護理記錄單是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，護理記錄分一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。；肝、腎功能、血常規(guī)、血凝全套無人簽執(zhí)行時間。醫(yī)囑單 ： 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為： 、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后無人漏簽字（如：乙肝預苗、卡介苗、K1等）晚夜班長期醫(yī)囑執(zhí)行后，不寫長期醫(yī)囑執(zhí)行卡?！?”“2”“3”??的記數(shù)。，或沒進行物理降溫卻又物理降溫的記錄顯示。患者應故外出，回病房后補測的體溫應記錄在相應時間欄內(nèi)?；颉巴獬觥庇涗浉袷接姓`。未記錄入院時的體重、血壓，體重每周至少記錄一次，病情不能測體重時，應該用“平車”或“臥床”表示。6．聽力、視力都記錄為“未測”。睡眠使用藥物時，應該詳細寫明藥名、劑量。4．飲食異常者，應注明吞咽困難，咀嚼困難、鼻祠等。不能及時評估時交下一班完成。告知書雙方簽名后，放入病歷中歸檔，精神病患者一式二份，另一份交親屬。遇急診手術、搶救等，應在24小時內(nèi)完成。，每個醫(yī)院應統(tǒng)一采用其中的一種。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定的計量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。，并由相應的護士簽名。，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。三、書寫要求，具有客觀性、真實性，不能推測。為使護理文書的書寫更嚴謹、完整、科學、真實和規(guī)范，根據(jù)下列基本原則和有關要求，制定了湖南省《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》。第二篇：護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定護理文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定婦幼保健院—楊洋基本原則與要求2002年4月4日國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。藥名、治療名等均應寫全名。、真實，不能主觀判斷和虛構。三、護理記錄單、準確。醫(yī)生開醫(yī)囑時間不對時，應指出。如生命體征、出入量等。如病人外出、手術等體溫未測時，體溫不繪，前后不連線。若病人回病房后，補測的生命體征記錄在護理單上即可。若病人請假“寫病人請假”，回家以后不要每次記，只須記錄回病房的時間；若病人未請假，則每次均要寫“病人不在病房”?！嬉陨系幕颊?，應每4小時測一次體溫，高熱患者應每1小時測一次體溫，并繪制在三測單上的相應位置。藥名要寫全名、規(guī)范。如不要寫呼吸平穩(wěn)，而記錄呼吸的頻率、節(jié)律等。如：遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護示竇性心律，律齊等，小結時要記錄波動范圍。，護理記錄單、三測單上均要填寫。因為病人入院后進行護理、治療需要一段時間。，須在作完入院宣教等之后記錄。如：門診中醫(yī)診斷等。搶救內(nèi)容書寫完畢后，再起一行在觀察病情及護理欄內(nèi)注