【正文】 品。病房藥品管理制度病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只供住院病人按醫(yī)囑使用。各種物資、被服的報廢，需經(jīng)行政處審核后，方可辦理報廢手續(xù)。如聽診器、血壓表等需要報廢時，還應(yīng)有修理部門的技術(shù)鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。定期做好請領(lǐng)申請，交給總務(wù)科；請領(lǐng)物品時，需精打細(xì)算，做到物盡其用。財務(wù)收入與支出要詳細(xì)登記并有兩人簽字。物資、器材管理制度各科室對設(shè)備、家具、器材、被服須建立賬目，并定期清點，防止霉?fàn)€、遺失、差錯。每天作好消耗記錄，由預(yù)防科派專人下科室走專線收集，送指定單位無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行毀形，尖銳部分放入防水、防滲容器內(nèi)，其余部分放入黃色垃圾袋。使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科。一次性醫(yī)療用品管理制度物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測。使用正確的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。接觸每一例傳染性病人后應(yīng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)進(jìn)行手消毒。接觸致病微生物所污染的物品之后。接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。（二）手消毒指征為患者實施侵入性操作之前。戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。接觸病人傷口前后。無菌技術(shù)操作前后。在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。早會時間應(yīng)于15至30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當(dāng)延長，但不應(yīng)影響正常護(hù)理工作。護(hù)士長布置當(dāng)日護(hù)理及其它工作重點，定期總結(jié)工作。每日早會有夜班護(hù)士交待前一日病室內(nèi)患者及夜間新入患者情況，并重點交待夜間危重患者、手術(shù)患者情況。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對后，方可棄去空安瓶。一般情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，嚴(yán)禁執(zhí)行電話醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑前必須核對患者信息、醫(yī)囑內(nèi)容無誤后方可執(zhí)行。個別指導(dǎo)：結(jié)合病情、文化程度、理解能力做具體講解。（二）健康教育的形式門診利用病人候診時間進(jìn)行集體講解、電視宣教等。（3）有關(guān)飲食的注意事項。（1）出院帶藥的用法、注意事項。做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項指導(dǎo)。對入院病人做好入院教育，包括醫(yī)院的規(guī)章制度、病室環(huán)境、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等。（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（四）三級護(hù)理病情依據(jù)生活可以完全自理、病情較輕或恢復(fù)期的病人。（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理根據(jù)患者及管路護(hù)理等，實施安全措施。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（2）慢性病限制活動或生活大部分可以自理的病人。（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。護(hù)理要點（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（二）一級護(hù)理病情依據(jù)（1）重癥病人、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的病人。（6）實施床旁交接班。（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（3）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的病人。分級護(hù)理制度（一）特級護(hù)理病情依據(jù)（1）病情危重，隨時需要進(jìn)行搶救的病人。陪護(hù)人員須服從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，在查房、治療時應(yīng)主動離開病室，不得擅自翻閱病歷及其他醫(yī)療文件，不得私自將病人帶出院外，不可串病室，高聲談笑、坐臥病床和吸煙、飲酒，不準(zhǔn)談?wù)撚械K病人健康和治療的事項，不可自請院外醫(yī)生診治或自行用藥。按醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)控制陪護(hù)率，陪護(hù)人員須隨時攜帶陪護(hù)證、著陪護(hù)裝。病房陪護(hù)制度嚴(yán)格控制陪護(hù)人數(shù)，學(xué)齡前兒童不得帶入，探視者須遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。空房間要及時上鎖。應(yīng)及時管理病房內(nèi)探視人員，勸導(dǎo)其按時離開病區(qū)。加強對陪護(hù)和探視人員的管理。保證病人行動安全。節(jié)約用水，按時熄燈，洗刷后及時關(guān)閉水龍頭。病人必須穿醫(yī)院服裝，攜帶必要生活用品。定期對病人進(jìn)行健康教育。工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。.病區(qū)管理制度病區(qū)由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，科主任及住院醫(yī)師積極協(xié)助。1臨床?？谱o(hù)士精通本學(xué)科基本理論、?？评碚摵蛯I(yè)技能，掌握相關(guān)學(xué)科知識，掌握?？莆Ｖ夭∪说木戎卧瓌t與搶救技能，在突發(fā)事件及急重癥病人救治中發(fā)揮重要作用。1臨床?？谱o(hù)士應(yīng)注重加強科學(xué)研究，每3年至少在護(hù)理專業(yè)期刊上發(fā)表本?？谱o(hù)理工作論文或綜述1篇以上。所有臨床?？谱o(hù)士，須取得相關(guān)臨床?？谱o(hù)士資格證書，持證上崗。培訓(xùn)人員熱愛護(hù)理事業(yè)，具有高度的工作責(zé)任心及為護(hù)理事業(yè)奉獻(xiàn)精神，有一定的外語基礎(chǔ)，本人自愿并經(jīng)科室選拔、推薦。參加急診科臨床專科護(hù)士培訓(xùn)者要求有2年以上的急診科護(hù)理工作經(jīng)驗。參加重癥醫(yī)學(xué)科臨床專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)者要求具有3年以上重癥醫(yī)學(xué)科臨床護(hù)理工作經(jīng)驗。臨床專科護(hù)士的培養(yǎng)及管理制度有計劃、分步驟地在重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、手術(shù)室護(hù)理、糖尿病護(hù)理等?？苹?qū)２☆I(lǐng)域開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作，培養(yǎng)一批具有較高業(yè)務(wù)水平和專長、能較好地解決實際?？谱o(hù)理問題并指導(dǎo)其他護(hù)士開展相關(guān)工作、有良好的職業(yè)道德、熱愛護(hù)理事業(yè)、全心全意為患者服務(wù)的臨床護(hù)理骨干。見習(xí)護(hù)士在見習(xí)期間要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。服從護(hù)理部安排，定期實行內(nèi)、外、婦、兒等主要科室的輪轉(zhuǎn)，并做好筆記。要求見習(xí)護(hù)士在實習(xí)期間繼續(xù)鞏固在校所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論及護(hù)理專業(yè)知識。見習(xí)護(hù)士在各科見習(xí)期間要講文明、有禮貌，尊重患者、尊重他人、尊重師長。在節(jié)假日、周六、周日、夜班均由值班護(hù)士長根據(jù)需要合理調(diào)配護(hù)理人員。每個護(hù)理單元每天安排一名護(hù)士作為備班，隨時可以調(diào)出，而不影響本單元工作。護(hù)理管理部門要為每一位護(hù)士建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件，包括護(hù)理注冊證書或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許可等文件（或復(fù)印件），有關(guān)教育、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷的資料等，技術(shù)評估的結(jié)果要用于崗位任職資格。各?？贫ㄆ诮M織護(hù)師、護(hù)士輪轉(zhuǎn)，拓寬護(hù)士?？萍寄艿膶W(xué)習(xí)和掌握，并進(jìn)行出科考核。對從事麻醉、急診、重癥監(jiān)護(hù)室等專業(yè)的護(hù)理人員應(yīng)具備較高水平的復(fù)蘇技術(shù)與支持技術(shù)。（2）每月組織全院護(hù)士理論講座，普及基礎(chǔ)理論及推廣新知識，每季度進(jìn)行護(hù)理人員理論考試。培訓(xùn)及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓(xùn)及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)、應(yīng)急措施等。（7）重大護(hù)理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護(hù)理一致性，并向全院通報。（5）護(hù)理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時間及批準(zhǔn)人。（3）將修改的或新制定的護(hù)理制度、操作常規(guī)提交護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論，提出意見或建議，進(jìn)一步完善。變更程序：（1）對現(xiàn)有護(hù)理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。護(hù)理制度、操作常規(guī)變更由護(hù)理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)。護(hù)理部應(yīng)定期對護(hù)理新項目進(jìn)行檢查、考核與評價，在正式被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用后，護(hù)理部應(yīng)及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護(hù)理部同意并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制和申報、準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得開展。每日夜班統(tǒng)計數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護(hù)理、手術(shù)、陪伴人數(shù)等。檢查護(hù)士是否有違紀(jì)情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀(jì)律等方面。包括患者在夜間所需用品是否準(zhǔn)備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當(dāng)?shù)取Ｗo(hù)士長夜間總值班制度了解夜班護(hù)士的工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準(zhǔn)確記錄出入量、護(hù)理記錄等情況。尊重病人的人格和權(quán)利，對待病人一視同仁。保護(hù)病人隱私制度救死扶傷，時刻為病人著想，耐心細(xì)致為病人提供科學(xué)的診療及護(hù)理服務(wù)。在手術(shù)室、急診室發(fā)生的壓瘡病人轉(zhuǎn)入病房或壓瘡的患者轉(zhuǎn)科時，將評估表轉(zhuǎn)到該病房管轄的科護(hù)士長。密切觀察皮膚變化，并積極采取措施，及時準(zhǔn)確記錄。24h內(nèi)通知護(hù)理部，由護(hù)理部到科室檢查并跟蹤進(jìn)行壓瘡護(hù)理及效果評估。發(fā)生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。周末及節(jié)假日報告護(hù)理部值班人員。（2）值班護(hù)士要立即向護(hù)士長匯報。加強巡視，檢查防護(hù)措施是否到位。給嬰兒測體重和沐浴時，護(hù)士必須守護(hù)在旁，不得擅自離開。墜床/跌倒病人預(yù)防及報告制度護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在跌倒（墜床）危險因素。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實施，消除護(hù)理隱患及缺陷。（四）結(jié)果分析不良事件上報后，由護(hù)理部組織多科室、多專業(yè)護(hù)理人員每月對上報的資料進(jìn)行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》。當(dāng)事者24小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》，簽字后上報護(hù)理部。瀕臨事件上報：有些事件雖然當(dāng)時并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。護(hù)理安全（不良事件）報告制度為了增強護(hù)理人員的風(fēng)險管理意識，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。1護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。1護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。護(hù)理部應(yīng)組織護(hù)理缺陷、事故鑒定小組，對全院護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行鑒定，并定期組織護(hù)士長分析討論，制定出防范措施。發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。各科室每月組織護(hù)士召開護(hù)理質(zhì)量分析討論會，并向護(hù)理部提交缺陷、事故報表。各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人登記事實經(jīng)過、原因及后果，責(zé)任性缺陷除及時向護(hù)士長匯報外，并于24小時內(nèi)提交書面材料交護(hù)理部。護(hù)理缺陷報告、討論、分析管理制度發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴(yán)重的缺陷、事故要立即報告有關(guān)部門及院長辦公室。發(fā)生護(hù)理缺陷的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處理。發(fā)生護(hù)理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采取補救措施，以減少或消除不良后果。死亡病例討論意見必須記錄在死亡病例討論記錄本上。死亡病例討論應(yīng)從診斷、治療和護(hù)理等方面進(jìn)行認(rèn)真討論，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論(當(dāng)日完成)，并報醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)院長。死亡病例討論制度為了提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診、漏診、降低死亡率、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)、提高各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，各病室應(yīng)建立死亡病例討論制度：凡死亡病例一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)討論。根據(jù)手術(shù)方案，制定圍手術(shù)期護(hù)理方案及具體要求。凡遇疑難病例，由護(hù)士長組織科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任主持的疑難病例討論會，以便明確診斷和治療，盡早提出合理的護(hù)理方案。科內(nèi)討論由科護(hù)士長主持，各科或全院性討論由護(hù)理部主持，所在科護(hù)士長或主管護(hù)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護(hù)理等方面的問題并提出分析意見。疑難病例討論會，可以一科舉行，也可幾科(如大內(nèi)科、大外科)聯(lián)合或全院舉行。做好搶救記錄與登記，搶救完畢，整理環(huán)境及處理用過物品。所有藥品的空安瓶須經(jīng)二人核對后方可廢棄。嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，記錄及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危重病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。一般搶救由有關(guān)值班醫(yī)生和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)，重大搶救由科主任、主治醫(yī)生、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織安排人力物力、制定搶救方案，及時組織搶救。對昏迷或精神障礙病人，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字注明，由此發(fā)生的意外后果自負(fù)。對清醒病人實施約束時，應(yīng)向病人講清保護(hù)性約束的必要性，取得病人的配合。無論何種原因?qū)е率r，應(yīng)禮貌道歉，取得病人的諒解。嚴(yán)格遵照一次性貴重物品的使用規(guī)程，注意使用中的語言、行為文明規(guī)范。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)向病人解釋告知，取得病人諒解。操作前使病人了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得病人的配合。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。（四）手術(shù)病人查對制度術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、年齡、性別、診斷、住院號、血型、麻醉方式、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。輸血完畢應(yīng)低溫保留血袋24小時，以備必要時送檢。輸血前需兩人核對病人床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、血量、血袋編