20xx年第一季度護理不良事件分析討論-文庫吧資料
2024-10-08 19:45本頁面
【正文】 的細(xì)節(jié)未觀察到或忽略了，比如管道。在護士單獨值班的時間段，護理人力相對缺乏，對患者的巡視、安全管理不到位，存在一定的安全隱患。發(fā)生時間不詳1起。8:00～12:00、14:30～17:30發(fā)生23起。0:00～8:00發(fā)生33起。（二）護理不良事件發(fā)生時段分析。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作負(fù)荷大，臨床護理工作任務(wù)重、環(huán)節(jié)多，加之低年資護士經(jīng)驗不足，應(yīng)對能力差，導(dǎo)致護理不良事件；另一方面，與科室主動上報護理不良事件意識增強有關(guān)。護理不良事件分類及構(gòu)成如下：2015年第一季度護理不良事件類別及構(gòu)成燙傷護理投訴1%1%墜床1%自傷1%走失1%其他2%針刺傷2%給藥錯誤3%輸血相關(guān)事件3%輸液相關(guān)事件3%導(dǎo)管脫落67%墜床護理投訴燙傷自傷走失其他針刺傷給藥錯誤輸血相關(guān)事件輸液相關(guān)事件非難免壓瘡跌倒導(dǎo)管脫落非難免壓瘡5%跌倒10%二、護理不良事件分析（一）護理不良事件發(fā)生科室分析。第三篇：2015年第一季度護理不良事件分析2015年第一季度護理不良事件分析2015年第一季度共發(fā)生護理不良事件98起，其中，97起為主動報告，1例護理投訴。三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人在上報的不良事件責(zé)任人中，護士14人，護師17人，主管3人。9876543210周一周二周三周四周五周六周日對發(fā)生時段進行統(tǒng)計，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。二、不良事件發(fā)生的時間在第一季度發(fā)生的不良事件中，對發(fā)生日期統(tǒng)計，發(fā)生在星期一最多?；颊呷朐簳r明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護人員。（2）跌倒事件發(fā)生主要因為患者擅自離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護的情況下自行活動跌倒。（1）查對錯誤主要發(fā)生在非侵入性護理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對時及時發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。第二篇：第一季度護理不良事件分析淮南新康醫(yī)院2014年第一季度護理不良事件統(tǒng)計分析一、不良事件發(fā)生的類型第一季度共收到上報護理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫(yī)囑處理錯誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實習(xí)生單獨操作錯誤1件，其他類型護理不良事件5件。陳花：各護士長對本病區(qū)發(fā)生的護理不良事件均進行了詳細(xì)地闡述，將差錯發(fā)生的經(jīng)過、原因、處理措施等方面描述德十分細(xì)致，因此進一步強調(diào)防范護理不良事件的重要性。并在不良事件分析討論會上強調(diào)，護理工作環(huán)環(huán)相扣，護理安全人人有責(zé)，再好的技術(shù)，再完善的規(guī)章制度，也無法取代護理人員自身的素質(zhì)和責(zé)任心。該差錯主要是由于護士工作態(tài)度不負(fù)責(zé)，工作流程不到位，查對制度落實不到位。發(fā)現(xiàn)時該患者已經(jīng)輸入藥液月20ml，幸而患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不適。其中4例為醫(yī)囑錄入錯誤引起的。我科立即組織不良事件討論會議，會上強調(diào)實習(xí)生帶教工作的重要性，由于實習(xí)生工作經(jīng)驗不足，工作流程不熟悉，需要帶教老師要有責(zé)任心，做好一對一帶教，各個環(huán)節(jié)都不能馬虎，真正做到放手不放眼。差錯發(fā)生后本科室立即進行差錯原因調(diào)查，發(fā)現(xiàn)實習(xí)護士在執(zhí)行霧化前沒有安裝好中心吸氧裝置，導(dǎo)致中途突然脫落。王采鳳護士長：本季度我科發(fā)生4例差錯，3例醫(yī)囑錄入錯誤引起的給藥差錯，1例為正在
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