【正文】 development of bacterial resistance in acutely ill patients during therapy. Antimicrob Agents Chemother 1998。157:531539.重癥重癥 VAP患者的聯(lián)合治療患者的聯(lián)合治療明確當(dāng)?shù)乜股孛舾行郧闆r對(duì)于優(yōu)化治療是至關(guān)重要的。 *所有患者機(jī)械通氣時(shí)間 ?7天，并在研究前接受過(guò)抗生素治療。內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 (青霉素青霉素 , 頭孢菌素頭孢菌素 , 氨曲南氨曲南 , 碳青霉烯碳青霉烯 )萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素Craig WA. Clin Infect Dis 1998。26:112.舉例舉例 :氨基糖甙類氨基糖甙類氟喹喏酮類氟喹喏酮類第七十八 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。26:112.第七十七 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。適當(dāng)抗生素治療的重要問(wèn)題藥物動(dòng)力學(xué) /藥效學(xué)藥物穿透性聯(lián)合治療的作用當(dāng)?shù)啬退幠Ｊ降闹匾缘谄呤?頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。31(Suppl 4):S131S138.第七十四 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。63。重癥肺炎 (VAP)最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須到位最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療缺乏 (覆蓋面不夠 )組病死率明顯高于治療足夠組如果最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療缺乏， 即使后來(lái)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏調(diào)整抗生素， 其病死率仍有增加的危險(xiǎn)第七十三 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。廣譜抗生素碳青霉烯 : 亞胺培南 , 美羅培南 (不包括厄他培南 )l 抗菌譜 : GPC, GNB, 銅綠假單胞菌 , 厭氧菌l 缺點(diǎn) : MRSA, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 軍團(tuán)菌頭孢他啶 : 抗菌譜 : GPC, GNB, 銅綠假單胞菌 , 腸桿菌 , 缺點(diǎn) : MRSA, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 軍團(tuán)菌 , 擬桿菌 ,ESBL哌拉西林 /他唑巴坦l 抗菌譜 : GPC, GNB, 銅綠假單胞菌 , 厭氧菌 , 腸球菌 (?)l 缺點(diǎn) : MRSA, 李斯特氏菌 , 軍團(tuán)菌頭孢哌酮 /舒巴坦l 抗菌譜 : GPC, GNB, 銅綠假單胞菌 , 厭氧菌l 缺點(diǎn) : MRSA, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 軍團(tuán)菌l 評(píng)論 : 因出血副作用在美國(guó)很少使用 (維生素 K介導(dǎo) )第七十一 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。對(duì)ＨＡＰ，如何進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?？第六十?頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。耐藥機(jī)制 : 假單胞菌 和外排泵Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2024。第六十六 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。MRSA的治療對(duì) MRSA感染公認(rèn)的治療是使用萬(wàn)古霉素，臨床上長(zhǎng)期、大量使用萬(wàn)古霉素，會(huì)造成敏感性下降和耐藥： MRSA↑→VAN 使用 ↑ →VRE↑ ，甚至出現(xiàn) VISA/VRSA。通常對(duì)氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和四環(huán)素多重耐藥，在報(bào)告中加以提示。mec基因序列全部都是可移動(dòng)的基因，以基因盒的方式從染色體向染色體轉(zhuǎn)移，因此被稱為 Staphylococcal cassett Chromosome(SCCmec)第六十四 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。內(nèi)酰胺類親和力低，不能與之有效結(jié)合第六十三 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。第六十二 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。除院內(nèi)感染 MRSA外，美國(guó)也報(bào)道了社區(qū)MRSA感染的發(fā)生率、死亡率均在增加。MRS定義：耐甲氧西林、苯唑西林、頭孢西丁且多重耐藥的葡萄球菌〔 MRS〕 包括： MRSA、 MRSCN第六十一 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。ESBLs的分類根據(jù)基因同源性和水解底物的不同lTEM系列l(wèi)SHV系列l(wèi)CTXM系列l(wèi)OXA系列l(wèi)其它亞型第五十九 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。 ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科細(xì)菌如枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬、沙門(mén)菌屬和腸桿菌屬細(xì)菌產(chǎn)生產(chǎn) ESBLs細(xì)菌往往多重耐藥。由質(zhì)粒介導(dǎo)的 2be類 ?內(nèi)酰胺酶除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán) ?內(nèi)酰胺類氨曲南被 ?內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸 (CA)所抑制產(chǎn) ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一超廣譜 ?內(nèi)酰胺酶extendedspectrum ?lactamases, ESBLs第五十七 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。銅綠假單胞菌耐藥率〔 % 〕阿米卡星 頭孢吡肟 頭孢他啶 哌拉西林 特治星 亞胺培南 舒普深 環(huán)丙沙星 氨曲南第五十五 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) ?？死撞鷮倌退幝省?% 〕亞胺培南 頭孢吡肟 頭孢西丁 頭孢他啶 阿米卡星 環(huán)丙沙星 舒普深 特治星 氨曲南 頭孢噻肟 頭孢呋辛 氨滅菌第五十三 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。痰標(biāo)本常見(jiàn)病原菌 (%) 2024年 2024年銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌 真菌 凝固酶陰性葡萄球菌 克雷伯菌屬 嗜血桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 第五十一 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。 廣州地區(qū) MRS發(fā)生率 (%) MRSA MRSCN 1998 44 81 1999 53 86 2024 51 79 2024 65 74 2024 71 82第四十九 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。大腸埃希菌及肺炎克雷伯病菌產(chǎn) ESBL酶情況產(chǎn)ESBL酶菌株％第四十七 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。呼吸道常見(jiàn) G致病菌第四十五 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。G 致病菌標(biāo)本來(lái)源分布1994～ 2024年共監(jiān)測(cè) 10,279株菌呼吸道 58%泌尿道 12%傷口 6%血液 5%膽汁 4%各種膿液 3%其他 12%第四十三 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。中國(guó) NPRS (Nosoial Pathogen Resistance Surveillance醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥性監(jiān)測(cè) )系統(tǒng)年份 城市數(shù) 醫(yī)院數(shù)1994 3 41995 7 81996 5 91998 6 151999 7 132024 7 132024 7 141994～ 2024年共有 32家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行 64次監(jiān)測(cè) 。10第四十 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。接受機(jī)械通氣治療 7d以內(nèi)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎為 “早發(fā)VAP〞 。發(fā)病時(shí)間醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時(shí)間的早晚，對(duì)可能的致病菌有一定影響 :早發(fā)性 HAP 指入院后 5d發(fā)生肺炎，致病菌可能局部與社區(qū)獲得性肺炎相仿 。22:387394.第三十八 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。1:165174.Bernard GR et al. N Engl J Med 2024。27:887892.Ibrahim EH et al. Chest 2024。HAP和嚴(yán)重全身性感染的高病死率HAP和嚴(yán)重全身性感染是加強(qiáng)醫(yī)療病房 (ICU)中兩種最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的疾病HAP和嚴(yán)重全身性感染病死率很高HAP和嚴(yán)重全身性感染的抗生素治療如不充分，可以增加病死率Kollef MH. Clin Infect Dis 2024。美國(guó) NP(HAP)概況2%住院患者并發(fā) NP， /1997年 機(jī)械通氣者 20%發(fā)生 NP粗死亡率 40~70%， 歸因死亡率 33~50%致病性強(qiáng)的病原體感染 70%患者死亡使住院時(shí)間延長(zhǎng) ，年費(fèi)用增加 億美元導(dǎo)致威脅生命的感染，如院內(nèi)菌血癥Hospital statistics, 1999。Am,ClinBA..醫(yī)院獲得性肺炎 定義HAP定義患者住院 48小時(shí)或以上出現(xiàn)肺的浸潤(rùn)，符合細(xì)菌性肺炎的表現(xiàn) , 并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。初始治療無(wú)效的處理在初始治療 3天患者的病情無(wú)改善或惡化，如果與宿主根底條件有關(guān)應(yīng)繼續(xù)用藥；如果 7天內(nèi)還無(wú)反響或病情在 24小時(shí)內(nèi)惡化應(yīng)考慮以下 4種原因：抗菌藥物選擇不當(dāng)非通常細(xì)菌感染肺外并發(fā)癥非感染性疾病第三十四 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。防止藥物間的相互作用?？诜股卦谂R床病情穩(wěn)定時(shí)，可更改為口服抗生素。重癥肺炎，如 X線進(jìn)展那么預(yù)后差，死亡率高。肺炎支原體吸收快，軍團(tuán)菌更慢。20~40%的患者在第七天仍聞及羅音。臨床病程高齡、根底病、酗酒、多葉肺炎在 3天內(nèi)惡化。3. 異常指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間。療效評(píng)價(jià)1. 發(fā)病 24~72小時(shí)，疾病是否穩(wěn)定。治療發(fā)病 8小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療減少 30天內(nèi)的死亡率根據(jù)指南合理使用抗生素足療程使用抗生素阿奇霉素 7~10天、抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類 7天；肺炎鏈球菌感染治療 7~10天，肺炎支原體 /肺炎衣原體治療10~14天；長(zhǎng)期使用激素者療程要大于 14天。護(hù)理之家在護(hù)理家治療： 呼吸 氟喹諾酮，阿莫西林 / 克拉維酸＋新大環(huán)住院： 同內(nèi)科病房或 ICU方案(?？肆置顾? PA： ① 抗假單胞 AB〔 Pip,Pip/TAZ,IMP,MEP,CFP〕 +CIP ② 抗假單胞 AB＋ AG＋呼吸氟喹諾酮 /大環(huán)內(nèi)酯 PA，但對(duì) ?內(nèi)酰胺過(guò)敏： ① 氨曲南＋ LEV ② 氨曲南＋莫西沙星 /加替沙星 177。住院治療普通內(nèi)科病房最近未用 AB： 呼吸氟喹諾酮，新大環(huán)內(nèi)酯＋ ?內(nèi)酰胺最近用過(guò) AB： 新大環(huán)內(nèi)酯類＋ ?內(nèi)酰胺， 呼吸 氟 喹諾酮第二十七 頁(yè) ，共一百二十一 頁(yè) 。門(mén)診治療門(mén)診治療最近未用最近未用 AB：大環(huán)內(nèi)酯類；多西環(huán)素：大環(huán)內(nèi)酯類；多西