【正文】 劑量阿莫西林新大環(huán)內(nèi)酯＋高劑量阿莫西林 /阿莫西林－克拉維酸阿莫西林－克拉維酸〔有合并癥〔 COPD、糖尿病、腎衰、心衰、腫瘤〕、糖尿病、腎衰、心衰、腫瘤〕最近未用最近未用 AB：新大環(huán)內(nèi)酯，呼吸氟喹諾酮：新大環(huán)內(nèi)酯，呼吸氟喹諾酮最近用過最近用過 AB：呼吸氟喹諾酮，新大環(huán)內(nèi)酯＋：呼吸氟喹諾酮，新大環(huán)內(nèi)酯＋ ?內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺：阿莫西林疑有吸入：阿莫西林 克拉維酸，克林霉素克拉維酸，克林霉素：流感伴細(xì)菌性二重感染： ?內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 (高劑量阿莫西林或聯(lián)合克拉維高劑量阿莫西林或聯(lián)合克拉維酸、頭孢泊肟、頭孢丙稀、頭孢呋辛酸、頭孢泊肟、頭孢丙稀、頭孢呋辛 )或呼吸氟喹諾酮或呼吸氟喹諾酮第二十六 頁 ，共一百二十一 頁 。 青霉素或一代頭孢聯(lián)合 喹諾酮類或氨基糖甙類常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌復(fù)合菌 (包括厭氧菌)需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體呼吸道病毒等CAP3的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療第二十三 頁 ，共一百二十一 頁 。CAP特殊病原感染的危險(xiǎn)因素特殊病原感染的危險(xiǎn)因素? PRSP〔〔 PDRP〕〕 ?1.65歲歲? 3月內(nèi)接受月內(nèi)接受 ββ －－ lact治療治療?〔包括激素治療〕免疫抑制〔包括激素治療〕??? 腸道腸道 GNB?護(hù)理之家居住護(hù)理之家居住?根底心肺疾病根底心肺疾病?多種疾病并存多種疾病并存?最近抗生素治療最近抗生素治療? 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌? 〔支擴(kuò)結(jié)構(gòu)性肺病〔支擴(kuò)〕〕 ? (強(qiáng)的松強(qiáng)的松10mg/d〕〕? 治療治療 7d? 第十九 頁 ，共一百二十一 頁 。國家 青霉素 I+R 紅霉素 r 法國 %R 92 (n=169) %R 01 (n=165) * *德國 %R 92 (n=104) 0 1 %R 01 (n=147) 意大利 %R 92 (n=70) %R 01 (n=103) *英國 %R 92 (n=166) %R 01 (n=87) * *美國 %R 92 (n=125) %R 01 (n=87) * * 1992～ 2024年青霉素、 紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌的開展趨勢(shì) : Alexander 監(jiān)測(cè)42th入住 ICU的指征? 次要標(biāo)準(zhǔn)1. 呼吸頻率 ?30次 /分2. PaO2/FIO22503. 雙肺或多葉肺炎4. 收縮壓 ?90mmHg5. 舒張壓 60mmHg? 主要標(biāo)準(zhǔn)1. 需要機(jī)械通氣2. 在 48小時(shí)內(nèi)肺浸潤增多50%3. 敗血性休克4. 急性腎衰。2. 存在根底疾病或相關(guān)因素： 1) 慢性阻塞性肺疾病； 2) 糖尿??； 3) 慢性心、腎功能不全； 4) 吸入或易致吸入因素； 5) 近 1年內(nèi)因 CAP住院史； 6) 精神狀態(tài)改變； 7) 脾切除術(shù)后狀態(tài)； 8) 慢性酗酒或營養(yǎng)不良 。下呼吸道感染的抗菌藥物選擇第一 頁 ，共一百二十一 頁 。9)藥隱〔吸毒〕。 (或 4小時(shí)尿量80ml，血 Cr2mg/dl)第十一 頁 ，共一百二十一 頁 。ICAAC,CAP 4重癥患者成人 CAP患者分類 CAP 3需住院 (不需 ICU)治療CAP 2老年人有 /無根底疾病CAP 1青壯年無根底疾病第二十 頁 ，共一百二十一 頁 。抗菌藥物選擇住院治療普通內(nèi)科病房最近未用 AB： 呼吸氟喹諾酮，新大環(huán)內(nèi)酯＋ ?內(nèi)酰胺最近用過 AB： 新大環(huán)內(nèi)酯類＋ ?內(nèi)酰胺， 呼吸 氟 喹諾酮第二十七 頁 ，共一百二十一 頁 。療效評(píng)價(jià)1. 發(fā)病 24~72小時(shí)，疾病是否穩(wěn)定。肺炎支原體吸收快，軍團(tuán)菌更慢。初始治療無效的處理在初始治療 3天患者的病情無改善或惡化，如果與宿主根底條件有關(guān)應(yīng)繼續(xù)用藥；如果 7天內(nèi)還無反響或病情在 24小時(shí)內(nèi)惡化應(yīng)考慮以下 4種原因：抗菌藥物選擇不當(dāng)非通常細(xì)菌感染肺外并發(fā)癥非感染性疾病第三十四 頁 ，共一百二十一 頁 。Am,1:165174.Bernard GR et al. N Engl J Med 2024。第四十 頁 ，共一百二十一 頁 。呼吸道常見 G致病菌第四十五 頁 ，共一百二十一 頁 ?？死撞鷮倌退幝省?% 〕亞胺培南 頭孢吡肟 頭孢西丁 頭孢他啶 阿米卡星 環(huán)丙沙星 舒普深 特治星 氨曲南 頭孢噻肟 頭孢呋辛 氨滅菌第五十三 頁 ，共一百二十一 頁 。ESBLs的分類根據(jù)基因同源性和水解底物的不同lTEM系列l(wèi)SHV系列l(wèi)CTXM系列l(wèi)OXA系列l(wèi)其它亞型第五十九 頁 ，共一百二十一 頁 。內(nèi)酰胺類親和力低，不能與之有效結(jié)合第六十三 頁 ，共一百二十一 頁 。第六十六 頁 ，共一百二十一 頁 。重癥肺炎 (VAP)最初經(jīng)驗(yàn)性治療必須到位最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療缺乏 (覆蓋面不夠 )組病死率明顯高于治療足夠組如果最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療缺乏， 即使后來根據(jù)培養(yǎng)和藥敏調(diào)整抗生素， 其病死率仍有增加的危險(xiǎn)第七十三 頁 ，共一百二十一 頁 。26:112.第七十七 頁 ，共一百二十一 頁 。157:531539.重癥重癥 VAP患者的聯(lián)合治療患者的聯(lián)合治療明確當(dāng)?shù)乜股孛舾行郧闆r對(duì)于優(yōu)化治療是至關(guān)重要的。 抗 MRSA的萬古霉素或 linezolid (力奈唑烷力奈唑烷 )建議第八十三 頁 ，共一百二十一 頁 。5:S677。任何影響和損傷這些免疫功能的因素，皆可使人易于發(fā)生感染， 稱為免疫缺陷者感染 。體液免疫缺陷免疫缺陷者感染的類型〔四〕主要為免疫球蛋白和補(bǔ)體缺乏。2.AnEpidemiology,HospitalAntimicrobial湯釗猷主編，現(xiàn)代腫瘤學(xué) .上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版 .第一版 .2024： 438444.8FrequencyIsolatesChemotherapy? 應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素〔應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素〔1mg/kg/dx21d〕〕? 糖尿病糖尿病? 免疫功能低下免疫功能低下? 組織損傷或壞死組織損傷或壞死? 全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)? 入住入住 ICU≥ 4天天 ? 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 48小時(shí)小時(shí)? APACHE* II評(píng)分評(píng)分 10? 腹部手術(shù)腹部手術(shù)? 念珠菌定植念珠菌定植 ≥ 2處處? 念珠菌尿〔念珠菌尿〔 105/ml第九十八 頁 ，共一百二十一 頁 ?？赡芨腥究赡芨腥? 出現(xiàn)器官功能障礙，并發(fā)現(xiàn)有真菌出現(xiàn)器官功能障礙，并發(fā)現(xiàn)有真菌定殖的證據(jù)〔例如：在痰液、尿定殖的證據(jù)〔例如：在痰液、尿液、膽汁等培養(yǎng)時(shí)〕醫(yī)師需要根據(jù)液、膽汁等培養(yǎng)時(shí)〕醫(yī)師需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)對(duì)可能發(fā)生的真菌感患者臨床表現(xiàn)對(duì)可能發(fā)生的真菌感染進(jìn)行抗真菌治療。目前高效且使用平安的抗真茵藥仍缺乏。兩性霉素 B兩性霉素 B〔 Amphotericin腎毒性明顯，其他不良應(yīng)有低血鉀、肝壞死、心室顫抖和寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐等 具有廣譜抗真菌作用，對(duì)深、淺部真菌感染均具有抗真菌活性，其作用機(jī)制為直接損傷真菌的細(xì)胞膜，改變其通透性而使真菌死亡。量為每日 200～ 400mg，療程需長(zhǎng)至 6月～ 24個(gè)月。對(duì)其他部 第一百一十五 頁 ，共一百二十一 頁 。對(duì)熱帶念珠菌、克柔念珠菌、球擬酵母菌及耐氟康唑的白色念珠菌亦有良好作用。CAP以 G(+)球菌為主 ,HAP G()桿菌和耐藥菌感染為主 ?！?2024開始美國 ATS強(qiáng) 調(diào) CAP在就 診 4小 時(shí) 內(nèi)必 須 開始應(yīng) 用抗生素治 療 〕。 濃 度越高， 殺 菌速度越快、 殺 菌效果越廣泛。肺炎一旦診斷 ,宜盡早選用適宜抗生素進(jìn)行治療 。不良反響少，偶有視力障礙、皮疹、肝損害等。另有一種稱為 Echinocandins類亦在研制中。?治療念珠菌屬、隱球菌屬、球孢子菌屬等所致動(dòng)物感染模型具有良好療效。由于該藥在尿中的活性成分甚少，因此不直用于治療念珠菌所致尿路感染。伊曲康唑治療條件致病真菌感染的臨床 伊曲康唑〔 Itraconazole)屬廣譜抗真菌藥，對(duì)淺部、深部真菌感染的病原菌均有抗菌作用。為提高兩性霉素 B的抗真菌作用及減少毒副作用。兩性霉素 B幾乎對(duì)所 B〕屬 吡咯類抗真菌藥近年來進(jìn)展較為迅速，除口服制劑外，尚有注射用藥 ,如 Robert K. Craig W. et al.. Doubleblind placebocontrolled trial of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients. ANNALS OF SURGERY Vol 233 . April 2024. P: 542547.第一百零二 頁 ，共一百二十一 頁 。支氣管肺部真菌的診斷支氣管肺部真菌的診斷確確 診：診： 經(jīng)活體組織檢查證實(shí)經(jīng)活體組織檢查證實(shí) 有真菌侵入性感染有真菌侵入性感染的組織學(xué)證據(jù)。3.37:295301.第九十五 頁 ，共一百二十一 頁 。theAntibioticMicrobeSpencer1996。inandYear第九十三 頁 ，共一百二十一 頁 。 免疫缺陷者感染的定義第九十 頁 ，共一百二十一 頁 。15:234237。31:25442551.Sandiumenge A et al. Intensive Care Med 2024?？股刂委熍c耐藥發(fā)生耐藥的比例 (%)治療 24 h AUC/MIC比值 所有患者 環(huán)丙沙星 治療 ?內(nèi)酰胺治療單藥治療 100 14/17 (82) 12/14 (86) 2/3 (67)單藥治療 ? 100 17/84 (20) 4/44 (9) 13/40 (31)聯(lián)合治療 ? 100 1/27 (4) 0/16 (0) 1/27 (4)Thomas JK, Forrest A, Bhavnani SM, et al. Pharmacodynamic evaluation of factors associated with the development of bacterial resistance in acutely ill patients during therapy. Antimicrob Agents Chemother 1998。26:112.舉例舉例 :氨基糖甙類氨基糖甙類氟喹喏酮類氟喹喏酮類第七十八 頁 ，共一百二十一 頁 。63。耐藥機(jī)制 :