【正文】 診：診： 經(jīng)活體組織檢查證實經(jīng)活體組織檢查證實 有真菌侵入性感染有真菌侵入性感染的組織學證據(jù)。的組織學證據(jù)。第一百 頁 ，共一百二十一 頁 。臨床診斷臨床診斷(1)原有肺部疾病原有肺部疾病 ,經(jīng)足量抗生素或正規(guī)抗癆治療無經(jīng)足量抗生素或正規(guī)抗癆治療無效效 ,病情惡化病情惡化 ,尤其是長期應用激素、廣譜抗生素尤其是長期應用激素、廣譜抗生素或免疫功能低下者或免疫功能低下者 。(2)X線檢查出現(xiàn)新的病灶線檢查出現(xiàn)新的病灶 ,尤其是彌漫性斑片或網(wǎng)格狀尤其是彌漫性斑片或網(wǎng)格狀陰影陰影 ,不能用細菌性或病毒性肺炎解釋不能用細菌性或病毒性肺炎解釋 。(3)經(jīng)支氣管封閉毛刷或支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)到真菌經(jīng)支氣管封閉毛刷或支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)到真菌(1)+(3)或或 (2)+(3)可臨床診斷可臨床診斷〔肺部真菌病亦見于無根底疾病的健康人〔肺部真菌病亦見于無根底疾病的健康人 ,如肺曲霉如肺曲霉病〕病〕第一百零一 頁 ，共一百二十一 頁 ?？赡芨腥究赡芨腥? 出現(xiàn)器官功能障礙，并發(fā)現(xiàn)有真菌出現(xiàn)器官功能障礙，并發(fā)現(xiàn)有真菌定殖的證據(jù)〔例如：在痰液、尿定殖的證據(jù)〔例如：在痰液、尿液、膽汁等培養(yǎng)時〕醫(yī)師需要根據(jù)液、膽汁等培養(yǎng)時〕醫(yī)師需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)對可能發(fā)生的真菌感患者臨床表現(xiàn)對可能發(fā)生的真菌感染進行抗真菌治療。染進行抗真菌治療。Robert K. Craig W. et al.. Doubleblind placebocontrolled trial of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients. ANNALS OF SURGERY Vol 233 . April 2024. P: 542547.第一百零二 頁 ，共一百二十一 頁 。 菌名 株數(shù) ％ 白念珠菌 228 61 熱帶念珠菌 79 21光滑念珠菌 22 6 近平滑念珠菌 21 6 季也蒙念珠菌 7 2 克柔念珠菌 5 1 其它 12 3 Jul 1998May 2024 中國前 6位的酵母菌第一百零三 頁 ，共一百二十一 頁 。開始經(jīng)驗性治療的條件具備有發(fā)生真菌感染的危險因素、具備有發(fā)生真菌感染的危險因素具備臨床表現(xiàn)、體征、具備臨床表現(xiàn)、體征具備真菌定殖的證據(jù)、具備真菌定殖的證據(jù)到達早期經(jīng)驗性治療的標準、到達早期經(jīng)驗性治療的標準 第一百零四 頁 ，共一百二十一 頁 。經(jīng)驗性治療的合理性經(jīng)驗性治療的合理性念珠菌在高危病人中發(fā)病率高、念珠菌在高危病人中發(fā)病率高定殖在預測侵襲性感染方面很重要、定殖在預測侵襲性感染方面很重要真菌感染的診斷〔確診〕有一定困難、真菌感染的診斷〔確診〕有一定困難延遲治療可明顯增加死亡率、延遲治療可明顯增加死亡率經(jīng)驗性應用的抗真菌藥物〔氟康唑〕、經(jīng)驗性應用的抗真菌藥物〔氟康唑〕 平安性相對較高平安性相對較高第一百零五 頁 ，共一百二十一 頁 。ICU患者開始抗真菌治療的臨床標準患者開始抗真菌治療的臨床標準抗細菌治療無反響抗細菌治療無反響 MOF或或 DIC、發(fā)熱或低體溫或不明原因的持續(xù)低、發(fā)熱或低體溫或不明原因的持續(xù)低血壓對容量復蘇無反響血壓對容量復蘇無反響高危病人同時在高危病人同時在 ≥ 2個部位、個部位、 2次以上找到真菌、菌絲次以上找到真菌、菌絲血、無菌體液培養(yǎng)真菌陽性血、無菌體液培養(yǎng)真菌陽性高危病人發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎〔眼底有白色毛狀滲出物白念病人高危病人發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎〔眼底有白色毛狀滲出物白念病人發(fā)生率發(fā)生率 922%〕〕第一百零六 頁 ，共一百二十一 頁 ?！捕晨拐婢幬锏膽玫谝话倭闫?頁 ，共一百二十一 頁 。目前高效且使用平安的抗真茵藥仍缺乏。兩性霉素 B仍為最有效藥物，然毒性亦大；氟胞嘧啶較其毒性低，但抗真菌譜較窄，且真菌易對其產(chǎn)生耐藥性，故常需與兩性霉素 B聯(lián)合治療深部真菌病。吡咯類抗真菌藥近年來進展較為迅速，除口服制劑外，尚有注射用藥 ,如 新品種氟康唑等具有較廣的抗菌譜，臨床應用較沿用品種酮康唑等平安性提高，但其抗菌活性較兩性霉素 B明顯為低，因此繼續(xù)開發(fā)高效、低毒的抗真菌藥仍是今后的努力方向。近年來制成的兩性霉素 B脂質(zhì)體既保存了高度抗菌活性，又降低了毒性，是一類有臨床開展前途的抗真菌藥新制劑。第一百零八 頁 ，共一百二十一 頁 。兩性霉素 B兩性霉素 B〔 AmphotericinB〕屬 多烯類抗生素，包括 A和 B兩組分。 B組分有抗菌活性， 即為目前臨床上所用者。兩性霉素 B幾乎對所 有真菌均有抗菌活性。對本品呈現(xiàn)敏感的真菌有新形隱球菌、皮炎芽生菌、組織胞漿菌屬、球抱子菌屬、孢子絲菌屬、念珠菌屬等，局部曲菌屬對本品耐藥；皮膚和毛發(fā)癬菌那么大多 呈現(xiàn)耐藥；作用機制為與真菌細胞膜上的甾醇結合，損傷膜的通透性。副作用 :腎毒性明顯，其他不良應有低血鉀、肝壞死、心室顫抖和寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐等 第一百零九 頁 ，共一百二十一 頁 。為提高兩性霉素 B的抗真菌作用及減少毒副作用。近年來有了 3種含脂類兩性霉素 B供臨床使用：① 兩性霉素 B脂質(zhì)體劑型，是用脂質(zhì)體將兩性霉素 B包裹而成② 兩性霉素 B含脂復合物，是脂類與兩性霉素 B交織而成；③ 兩性霉素 B膠體分散劑，是用硫酸膽固醇與等量的兩性霉素 B制備而成。 第一百一十 頁 ，共一百二十一 頁 ?！踩尺量╊惪拐婢幇ㄟ溥蚪M〔 imidazoles〕和三唑組〔 trizoles〕咪唑組常用的有酮康唑〔 Ketoconazole〕、克霉唑〔Clotrimazole〕、咪康唑〔 Miconazole〕和益康唑〔Enconazole〕，后三種口服吸收差，主要作局部用藥。三唑組有氟康唑〔 Fluconazole)和伊曲康唑〔 Itraconazole)。吡咯類抗真菌藥 具有廣譜抗真菌作用，對深、淺部真菌感染均具有抗真菌活性，其作用機制為直接損傷真菌的細胞膜，改變其通透性而使真菌死亡。第一百一十一 頁 ，共一百二十一 頁 。伊曲康唑〔 Itraconazole)屬廣譜抗真菌藥，對淺部、深部真菌感染的病原菌均有抗菌作用。伊曲康唑為高度脂溶性化合物，與食物同服可增加藥物吸收。腎功能不全時對藥物代謝無明顯影響，血液和腹膜透析不能去除該藥。伊曲康唑治療地區(qū)流行性真菌病，如芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病等〔不包括感 染重危者及病變累及腦膜者〕具有良好療效，其有效率可達 80％以上。治療上述感染的劑 量為每日 200～ 400mg，療程需長至 6月～ 24個月。第一百一十二 頁 ，共一百二十一 頁 。伊曲康唑治療條件致病真菌感染的臨床 資料有限，尚難定論。有作者報道該藥治療曲菌病的成功率自 39％～ 70％不等，療效與感 染部位及患者根底疾病有關。伊曲康唑除用于治療皮膚粘膜念珠菌感染有效外 ，對其他部 位的念珠菌、隱球菌感染的治療經(jīng)驗尚少。由于該藥在尿中的活性成分甚少，因此不直用于治療念珠菌所致尿路感染。第一百一十三 頁 ，共一百二十一 頁 。氟康唑 (Fluconazole)?氟康唑具廣譜抗真菌作用。其體外抗菌活性明顯低于酮康唑，包括白念珠菌等念珠菌屬、隱球菌屬等，氟康唑的體內(nèi)抗菌活性那么明顯高于體外 ?曲菌屬多對其呈現(xiàn)耐藥 。?治療念珠菌屬、隱球菌屬、球孢子菌屬等所致動物感染模型具有良好療效。第一百一十四 頁 ，共一百二十一 頁 。口服氟康唑后吸收完全，可吸收給藥量的 90%以上在皮膚、水泡液、腹臟液、痰液中濃度可達血藥濃度的 12倍，在腦脊液中藥物濃度可達血藥濃度的 60%，腦膜炎癥時可更高。該藥主要經(jīng)腎小球濾過，以藥物原形自尿中排出給藥量的在 80%以上，消除半減期 27～ 37h，腎功能減退時明顯延長。氟康唑的不良反響發(fā)生率約為 10％～ 16％，主要為惡心、頭痛、皮疹、腹痛、嘔吐和腹瀉等反響。一般反響輕微，患者多可耐受，僅 %患者需中止治療。第一百一十五 頁 ，共一百二十一 頁 。目前研制中的新抗真菌藥主要有第二代三唑類藥物已進入臨床試驗。另有一種稱為 Echinocandins類亦在研制中。三、抗真菌藥物新進展第一百一十六 頁 ，共一百二十一 頁 。〔一〕第二代三唑類藥物 新的三唑類藥物的優(yōu)點有：① 實驗動物感染中對免疫功能缺陷的動物仍然有效② 抗菌譜較已上市的三唑類藥物廣③ 口服后生物利用度較好；④ 對某些真菌有殺菌作用。抗真菌藥物新進展第一百一十七 頁 ，共一百二十一 頁 。為廣譜抗真菌藥，對曲霉菌、念珠菌、隱球菌，皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、組織莢膜胞漿菌、鐮刀菌、毛孢子菌等有良好作用。本品對曲霉菌屬有殺菌作用，對念珠菌屬和隱球菌的作用優(yōu)于氟康唑。對熱帶念珠菌、克柔念珠菌、球擬酵母菌及耐氟康唑的白色念珠菌亦有良好作用。但本品與氟康唑和伊曲康唑有一定程度的交叉耐藥性。不良反響少，偶有視力障礙、皮疹、肝損害等?！惨弧车诙蝾愃幬? 伏立康唑〔 voriconazele)第一百一十八 頁 ，共一百二十一 頁 。 主要抑制真菌細胞壁的 β1， 3D葡聚糖合成酶，抑制真菌細胞壁合成，對多數(shù)真菌有效。但對隱球菌和毛孢子菌那么無效。尚未上市 ,主要有 : (FK463), Acetate (MK0991,Cancidas), (LY303366， Vechinocandin)〔二〕 Echinocandins第一百一十九 頁 ，共一百二十一 頁 。小 結抗菌藥物種類繁多 ,肺部感染抗菌藥物的選用宜區(qū)分CAP和 HAP以及本地區(qū)流行病學資料進行選擇 。CAP以 G(+)球菌為主 ,HAP G()桿菌和耐藥菌感染為主 。如無本地流行病學資料 ,宜根據(jù)指南選擇抗菌藥物 ,針對病情輕重選擇單藥和多藥聯(lián)合 。肺炎一旦診斷 ,宜盡早選用適宜抗生素進行治療 。長期應用皮質(zhì)激素、抗生素或免疫力低下病人應考慮真菌感染的可能。第一百二十 頁 ，共一百二十一 頁 。內(nèi)容 總結下呼吸道感染的抗菌 藥 物 選擇 。 4) 吸入或易致吸入因素。新大 環(huán) 內(nèi) 酯 ＋高 劑 量阿莫西林 /阿莫西林－克拉 維 酸?！?2024開始美國 ATS強 調(diào) CAP在就 診 4小 時 內(nèi)必 須 開始應 用抗生素治 療 〕。 HAP和 嚴 重全身性感染是加 強 醫(yī) 療 病房 (ICU)中兩種最常 見 、最 嚴重的疾病。 濃 度越高， 殺 菌速度越快、 殺 菌效果越廣泛。在低倍 MIC(45倍 MIC)藥 物濃 度下就可到達最大 殺 菌率。 (3)經(jīng) 支氣管封 閉 毛刷或支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)到真菌第一百二十一 頁 ，共一百二十一 頁 。