【正文】 HAP和 嚴 重全身性感染是加 強 醫(yī) 療 病房 (ICU)中兩種最常 見 、最 嚴重的疾病。如無本地流行病學資料 ,宜根據(jù)指南選擇抗菌藥物 ,針對病情輕重選擇單藥和多藥聯(lián)合 。但本品與氟康唑和伊曲康唑有一定程度的交叉耐藥性。目前研制中的新抗真菌藥主要有第二代三唑類藥物已進入臨床試驗。?曲菌屬多對其呈現(xiàn)耐藥 。位的念珠菌、隱球菌感染的治療經(jīng)驗尚少。第一百一十二 頁 ，共一百二十一 頁 。第一百一十一 頁 ，共一百二十一 頁 。第一百零九 頁 ，共一百二十一 頁 。即為目前臨床上所用者。兩性霉素 B仍為最有效藥物，然毒性亦大；氟胞嘧啶較其毒性低，但抗真菌譜較窄，且真菌易對其產(chǎn)生耐藥性，故常需與兩性霉素 B聯(lián)合治療深部真菌病。染進行抗真菌治療。第九十九 頁 ，共一百二十一 頁 。1996。inandYearChemotherapyIsolatesFrequency8湯釗猷主編，現(xiàn)代腫瘤學 .上海：上海醫(yī)科大學出版社出版 .第一版 .2024： 438444.體液免疫缺陷者因而易發(fā)生肺炎球菌、流感桿菌、腦膜菌等所致肺炎、腦膜炎以及某些病毒感染。免疫缺陷者有原發(fā)性 (先天性 )和繼發(fā)性 (獲得性 )之分，獲得性免疫缺陷者感染，即由創(chuàng)傷、異物、營養(yǎng)不良、腫瘤、脾切除、藥物和某些病原體等所致免疫缺陷而產(chǎn)生的感染。 Adams SG Anzueto A. Semin Respir Infect. 2024?？股厥褂迷敲撮_始抗生素治療的決策應當以患者為根底且具有治療機構的特異性 .起始抗生素的選擇應當防止近期使用過的藥物 .Rello J et al. Crit Care Med 2024。在下面這項單中心研究中，對亞胺培南＋阿米卡星＋萬古霉素保持敏感的病原體比例最高 *0 50 60 70 80氨曲南＋阿米卡星＋萬古霉素哌拉西林 他佐巴坦＋阿米卡星＋萬古霉素頭孢他啶＋阿米卡星＋萬古霉素亞胺培南＋阿米卡星＋萬古霉素% 敏感率90 100第八十 頁 ，共一百二十一 頁 。這類抗生素的劑量方案目標是獲得藥物的最大濃度l AUC和 Cmax與 MIC的比值是主要的 PK/PD參數(shù)濃度越高，殺菌速度越快、殺菌效果越廣泛 療效持續(xù)允許大劑量用藥、延長給藥間隔，同時保證療效關于抗生素劑量 濃度依賴殺菌作用Craig WA. Clin Infect Dis 1998。選擇起始適當抗生素治療的原那么參考當?shù)氐目咕V以及關于起始適當治療方案選擇的大規(guī)模研究結果某類抗生素可能促進對其他種類抗生素的耐藥 :l選擇減少耐藥發(fā)生的抗生素l注意門診抗生素治療對于院內抗生素耐藥的影響在適當情況下選擇聯(lián)合治療 .Kollef MH. Drugs 2024。對碳青霉烯類抗生素耐藥機制 外膜孔蛋白減少或喪失 碳青霉烯酶的產(chǎn)生主動泵出系統(tǒng)過度表達青霉素結合蛋白的改變 第六十七 頁 ，共一百二十一 頁 。PBP2’的 編碼的基因稱 mecA基因，包括mecA基因的 mec序列是大約 52Kb的巨大基因群，該基因不是金葡菌本身攜帶的而是外部傳入的。ESBL發(fā)生率 2024 2024大腸埃希氏菌 31 39克雷伯菌屬 36 41第六十 頁 ，共一百二十一 頁 。不動桿菌屬耐藥率〔 % 〕亞胺培南 舒普深 阿米卡星 頭孢吡肟 頭孢他啶 環(huán)丙沙星 哌拉西林 特治星 頭孢噻肟 氨曲南第五十四 頁 ，共一百二十一 頁 。廣州地區(qū)常見病原菌別離比率大腸桿菌 928〔 %〕 不動桿菌 304〔 %〕綠膿桿菌 729〔 %〕 嗜麥芽 135〔 %〕克雷伯菌 614〔 %〕 其他腸 180〔 %〕金葡 569 〔 %〕腸球菌 506 〔 %〕凝固陰葡 422 〔 %〕腸桿菌屬 421 〔 %〕第四十六 頁 ，共一百二十一 頁 。醫(yī)院內肺炎病原早期早期 中期中期 晚期晚期1344:699709.AlvarezLerma F et al. Intensive Care Med 1996。2024第三十六 頁 ，共一百二十一 頁 。醫(yī)院獲得性肺炎Hospital Acquire Pneumonia(HAP)第三十五 頁 ，共一百二十一 頁 。治療初期，即使臨床好轉， X線也可有進展，在 72小時內不要更換抗生素。2. 發(fā)病第三天，有無臨床好轉。ICU PA： ?內酰胺＋新大環(huán) /呼吸喹諾酮不考慮 PA，但對 ?內酰胺過敏： 呼吸氟喹諾酮 177。 頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián) 合大環(huán)內酯類CAP1的初始經(jīng)驗性抗菌治療抗菌藥物選擇大環(huán)內酯類青霉素復方磺胺多西環(huán)素一代頭孢新喹諾酮類〔如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等〕常見病原體肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌 等第二十一 頁 ，共一百二十一 頁 。2024,CAP感染的細菌主要是：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡地莫拉氏球菌、支原體、衣原體和其他病原菌第十二 頁 ，共一百二十一 頁 。第五 頁 ，共一百二十一 頁 。社區(qū)獲得性肺炎 Community Acquire Pneumonia CAP第二 頁 ，共一百二十一 頁 。CAP病情嚴重程度的評價具備以下情形之一，尤其是兩種情形并存時，假設條件允許建議住院治療 :1. 年齡 65歲。 ATS關于重癥肺炎的新界定關于重癥肺炎的新界定 (2024)SCAP主要標準主要標準 48h病變擴大病變擴大?50%，少尿， 80ml/4h或非或非慢性腎衰患者血清肌慢性腎衰患者血清肌酐酐 2mg/dl次要標準次要標準 ? 30次次 /min / FIO 2 ≤ 250 90mmHg 60mmHg診斷：診斷： 符合符合 2條次要標準或條次要標準或 1條主要標準條主要標準第十 頁 ，共一百二十一 頁 。106:385肺炎鏈球菌是 不明原因 CAP的首要致病菌?第十五 頁 ，共一百二十一 頁 。肺鏈的敏感性第十八 頁 ，共一百二十一 頁 。 新喹諾酮類或新大環(huán)內 酯類門診治療門診治療最近未用最近未用 AB：大環(huán)內酯類；多西環(huán)素：大環(huán)內酯類；多西環(huán)素 最近用過最近用過 AB：呼吸氟喹諾酮：呼吸氟喹諾酮 (Moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin, or gemifloxacin )。治療發(fā)病 8小時內開始治療減少 30天內的死亡率根據(jù)指南合理使用抗生素足療程使用抗生素阿奇霉素 7~10天、抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類 7天；肺炎鏈球菌感染治療 7~10天，肺炎支原體 /肺炎衣原體治療10~14天；長期使用激素者療程要大于 14天。20~40%的患者在第七天仍聞及羅音。防止藥物間的相互作用。Clin27:887892.Ibrahim EH et al. Chest 2024。接受機械通氣治療 7d以內發(fā)生呼吸機相關肺炎為 “早發(fā)VAP〞 。10G 致病菌標本來源分布1994～ 2024年共監(jiān)測 10,279株菌呼吸道 58%泌尿道 12%傷口 6%血液 5%膽汁 4%各種膿液 3%其他 12%第四十三 頁 ，共一百二十一 頁 。痰標本常見病原菌 (%) 2024年 2024年銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌 真菌 凝固酶陰性葡萄球菌 克雷伯菌屬 嗜血桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 第五十一 頁 ，共一百二十一 頁 。 ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科細菌如枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬和腸桿菌屬細菌產(chǎn)生產(chǎn) ESBLs細菌往往多重耐藥。第六十二 頁 ，共一百二十一 頁 。MRSA的治療對 MRSA感染公認的治療是使用萬古霉素，臨床上長期、大量使用萬古霉素，會造成敏感性下降和耐藥： MRSA↑→VAN 使用 ↑ →VRE↑ ，甚至出現(xiàn) VISA/VRSA。廣譜抗生素碳青霉烯 : 亞胺培南 , 美羅培南 (不包括厄他培南 )l 抗菌譜 : GPC, GNB, 銅綠假單胞菌 , 厭氧菌l 缺點 : MRSA, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 軍團菌頭孢他啶 : 抗菌譜 : GPC, GNB, 銅綠假單胞菌 , 腸桿菌 , 缺點 : MRSA, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 軍團菌 , 擬桿菌 ,ESBL哌拉西林 /他唑巴坦l 抗菌譜 : GPC, GNB, 銅綠假單胞菌 , 厭氧菌 , 腸球菌 (?)l 缺點 : MRSA, 李斯特氏菌 , 軍團菌頭孢哌酮 /舒巴坦l 抗菌譜 : GPC, GNB, 銅綠假單胞菌 , 厭氧菌l 缺點 : MRSA, 李斯特氏菌 , 腸球菌 , 軍團菌l 評論 : 因出血副作用在美國很少使用 (維生素 K介導 )第七十一 頁 ，共一百二十一 頁 。適當抗生素治療的重要問題藥物動力學 /藥效學藥物穿透性聯(lián)合治療的作用當?shù)啬退幠Ｊ降闹匾缘谄呤?頁 ，共一百二十一 頁 。 *所有患者機械通氣時間 ?7天，并在研究前接受過抗生素治療。153:17111725. 2. Wunderink RG et al. Chest 2024。117:380s385s80% 感染感染20% 非感染非感染細菌病原體細菌病原體 40 50%病毒感染病毒感染30 40%