【正文】 (3)經(jīng) 支氣管封 閉 毛刷或支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)到真菌第一百二十一 頁 ，共一百二十一 頁 。 濃 度越高， 殺 菌速度越快、 殺 菌效果越廣泛?！?2024開始美國 ATS強 調 CAP在就 診 4小 時 內必 須 開始應 用抗生素治 療 〕。 4) 吸入或易致吸入因素。第一百二十 頁 ，共一百二十一 頁 。肺炎一旦診斷 ,宜盡早選用適宜抗生素進行治療 。CAP以 G(+)球菌為主 ,HAP G()桿菌和耐藥菌感染為主 。尚未上市 ,主要有 : (FK463), Acetate (MK0991,Cancidas), (LY303366， Vechinocandin)〔二〕 Echinocandins第一百一十九 頁 ，共一百二十一 頁 。 主要抑制真菌細胞壁的 β1， 3D葡聚糖合成酶，抑制真菌細胞壁合成，對多數(shù)真菌有效。不良反響少，偶有視力障礙、皮疹、肝損害等。對熱帶念珠菌、克柔念珠菌、球擬酵母菌及耐氟康唑的白色念珠菌亦有良好作用。為廣譜抗真菌藥，對曲霉菌、念珠菌、隱球菌，皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、組織莢膜胞漿菌、鐮刀菌、毛孢子菌等有良好作用?！惨弧车诙蝾愃幬? 新的三唑類藥物的優(yōu)點有：① 實驗動物感染中對免疫功能缺陷的動物仍然有效② 抗菌譜較已上市的三唑類藥物廣③ 口服后生物利用度較好；④ 對某些真菌有殺菌作用。另有一種稱為 Echinocandins類亦在研制中。第一百一十五 頁 ，共一百二十一 頁 。氟康唑的不良反響發(fā)生率約為 10％～ 16％，主要為惡心、頭痛、皮疹、腹痛、嘔吐和腹瀉等反響。口服氟康唑后吸收完全，可吸收給藥量的 90%以上在皮膚、水泡液、腹臟液、痰液中濃度可達血藥濃度的 12倍，在腦脊液中藥物濃度可達血藥濃度的 60%，腦膜炎癥時可更高。?治療念珠菌屬、隱球菌屬、球孢子菌屬等所致動物感染模型具有良好療效。氟康唑 (Fluconazole)?氟康唑具廣譜抗真菌作用。由于該藥在尿中的活性成分甚少，因此不直用于治療念珠菌所致尿路感染。對其他部 伊曲康唑除用于治療皮膚粘膜念珠菌感染有效外 有作者報道該藥治療曲菌病的成功率自 39％～ 70％不等，療效與感 伊曲康唑治療條件致病真菌感染的臨床 量為每日 200～ 400mg，療程需長至 6月～ 24個月。染重危者及病變累及腦膜者〕具有良好療效，其有效率可達 80％以上。腎功能不全時對藥物代謝無明顯影響，血液和腹膜透析不能去除該藥。伊曲康唑〔 Itraconazole)屬廣譜抗真菌藥，對淺部、深部真菌感染的病原菌均有抗菌作用。具有廣譜抗真菌作用，對深、淺部真菌感染均具有抗真菌活性，其作用機制為直接損傷真菌的細胞膜，改變其通透性而使真菌死亡。三唑組有氟康唑〔 Fluconazole)和伊曲康唑〔 Itraconazole)。 第一百一十 頁 ，共一百二十一 頁 。為提高兩性霉素 B的抗真菌作用及減少毒副作用。腎毒性明顯，其他不良應有低血鉀、肝壞死、心室顫抖和寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐等 副作用 :對本品呈現(xiàn)敏感的真菌有新形隱球菌、皮炎芽生菌、組織胞漿菌屬、球抱子菌屬、孢子絲菌屬、念珠菌屬等，局部曲菌屬對本品耐藥；皮膚和毛發(fā)癬菌那么大多 兩性霉素 B幾乎對所 兩組分。B〕屬 兩性霉素 B兩性霉素 B〔 Amphotericin脂質體既保存了高度抗菌活性，又降低了毒性，是一類有臨床開展前途的抗真菌藥新制劑。明顯為低，因此繼續(xù)開發(fā)高效、低毒的抗真菌藥仍是今后的努力方向。吡咯類抗真菌藥近年來進展較為迅速，除口服制劑外，尚有注射用藥 ,如 目前高效且使用平安的抗真茵藥仍缺乏。ICU患者開始抗真菌治療的臨床標準患者開始抗真菌治療的臨床標準抗細菌治療無反響抗細菌治療無反響 MOF或或 DIC、發(fā)熱或低體溫或不明原因的持續(xù)低、發(fā)熱或低體溫或不明原因的持續(xù)低血壓對容量復蘇無反響血壓對容量復蘇無反響高危病人同時在高危病人同時在 ≥ 2個部位、個部位、 2次以上找到真菌、菌絲次以上找到真菌、菌絲血、無菌體液培養(yǎng)真菌陽性血、無菌體液培養(yǎng)真菌陽性高危病人發(fā)現(xiàn)眼內炎〔眼底有白色毛狀滲出物白念病人高危病人發(fā)現(xiàn)眼內炎〔眼底有白色毛狀滲出物白念病人發(fā)生率發(fā)生率 922%〕〕第一百零六 頁 ，共一百二十一 頁 。開始經(jīng)驗性治療的條件具備有發(fā)生真菌感染的危險因素、具備有發(fā)生真菌感染的危險因素具備臨床表現(xiàn)、體征、具備臨床表現(xiàn)、體征具備真菌定殖的證據(jù)、具備真菌定殖的證據(jù)到達早期經(jīng)驗性治療的標準、到達早期經(jīng)驗性治療的標準 第一百零四 頁 ，共一百二十一 頁 。Robert K. Craig W. et al.. Doubleblind placebocontrolled trial of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients. ANNALS OF SURGERY Vol 233 . April 2024. P: 542547.第一百零二 頁 ，共一百二十一 頁 ?？赡芨腥究赡芨腥? 出現(xiàn)器官功能障礙，并發(fā)現(xiàn)有真菌出現(xiàn)器官功能障礙，并發(fā)現(xiàn)有真菌定殖的證據(jù)〔例如：在痰液、尿定殖的證據(jù)〔例如：在痰液、尿液、膽汁等培養(yǎng)時〕醫(yī)師需要根據(jù)液、膽汁等培養(yǎng)時〕醫(yī)師需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)對可能發(fā)生的真菌感患者臨床表現(xiàn)對可能發(fā)生的真菌感染進行抗真菌治療。(2)X線檢查出現(xiàn)新的病灶線檢查出現(xiàn)新的病灶 ,尤其是彌漫性斑片或網(wǎng)格狀尤其是彌漫性斑片或網(wǎng)格狀陰影陰影 ,不能用細菌性或病毒性肺炎解釋不能用細菌性或病毒性肺炎解釋 。第一百 頁 ，共一百二十一 頁 。支氣管肺部真菌的診斷支氣管肺部真菌的診斷確確 診：診： 經(jīng)活體組織檢查證實經(jīng)活體組織檢查證實 有真菌侵入性感染有真菌侵入性感染的組織學證據(jù)。? 應用皮質類固醇激素〔應用皮質類固醇激素〔1mg/kg/dx21d〕〕? 糖尿病糖尿病? 免疫功能低下免疫功能低下? 組織損傷或壞死組織損傷或壞死? 全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)? 入住入住 ICU≥ 4天天 ? 機械通氣機械通氣 48小時小時? APACHE* II評分評分 10? 腹部手術腹部手術? 念珠菌定植念珠菌定植 ≥ 2處處? 念珠菌尿〔念珠菌尿〔 105/ml第九十八 頁 ，共一百二十一 頁 。肺部真菌感染發(fā)病高危因素肺部真菌感染發(fā)病高危因素? 惡性腫瘤〔尤其是血液惡性腫瘤惡性腫瘤〔尤其是血液惡性腫瘤〕〕? 靜脈插管靜脈插管? 放、化療放、化療? 廣譜抗生素的長期應用廣譜抗生素的長期應用? 遷延的粒細胞減少期遷延的粒細胞減少期? 愛滋病愛滋病? 器官移植器官移植? 不明原因的精神或神志障礙。第九十六 頁 ，共一百二十一 頁 。3.37:295301.第九十五 頁 ，共一百二十一 頁 。ChemotherapyofKingdom.theIsolatesAeruginosaofAntibioticFrequencytheSurveyMicrobe8Laboratory.PublicSpencer湯釗猷主編，現(xiàn)代腫瘤學 .上海：上海醫(yī)科大學出版社出版 .第一版 .2024： 438444. 參考文獻：GNB是引起免疫力低下患者的主要致病菌之一 1， 2目前引起腫瘤病人感染的主要病原菌是革蘭陰性細菌，特別是大腸桿菌、綠膿桿菌和克雷白桿菌，約占所有病原微生物的 60%～ 80%。1996。AntimicrobialJournalUnitedinHospitalPseudomonasSusceptibilityandEpidemiology,ofBaseYearAnHealthRC.2.1.患有綠膿桿菌膿毒癥中性粒細胞低下的病人能在 48小時內死亡。60%～ 75%的白血病病人或淋巴瘤患者和 40%～ 50%的實體瘤患者死亡原因是感染。第九十三 頁 ，共一百二十一 頁 。體液免疫缺陷免疫缺陷者感染的類型〔四〕主要為免疫球蛋白和補體缺乏。細胞免疫缺陷淋巴瘤患者、腫瘤病人接受放療或化療者，器官移植及應用免疫抑制劑者等，亦包括結核、獲得性免疫缺陷綜合癥 (AIDS)。各種實體瘤所致的空腔器官阻塞也可損傷局部防御功能，使感染易于發(fā)生，如支氣管肺癌患者易致肺部感染。 免疫缺陷者感染的定義第九十 頁 ，共一百二十一 頁 。任何影響和損傷這些免疫功能的因素，皆可使人易于發(fā)生感染， 稱為免疫缺陷者感染 。免疫功能低下患者的肺部感染第八十九 頁 ，共一百二十一 頁 。 2024:706.M. catarrhalis14%Other 18%第八十七 頁 ，共一百二十一 頁 。15:234237。5:S677。117:380s385s80% 感染感染20% 非感染非感染細菌病原體細菌病原體 40 50%病毒感染病毒感染30 40% 非典型致病菌非典型致病菌 5 10%環(huán)境因素環(huán)境因素服藥的依從性差服藥的依從性差第八十六 頁 ，共一百二十一 頁 。慢性支氣管炎急性發(fā)作第八十五 頁 ，共一百二十一 頁 。31:25442551.Sandiumenge A et al. Intensive Care Med 2024。 抗 MRSA的萬古霉素或 linezolid (力奈唑烷力奈唑烷 )建議第八十三 頁 ，共一百二十一 頁 。153:17111725. 2. Wunderink RG et al. Chest 2024。抗生素聯(lián)合治療 vs. 單藥治療單藥治療? 早發(fā) VAP? 既往未應用抗生素? 住院日短l 較機械通氣時間更重要? 免疫功能? 近期長期應用糖皮質激素? 營養(yǎng)不良? COPD聯(lián)合治療? 遲發(fā) VAPMV 7天l 銅綠假單胞菌l 不動桿菌l 腸桿菌l 克雷白菌屬第八十二 頁 ，共一百二十一 頁 ?？股刂委熍c耐藥發(fā)生耐藥的比例 (%)治療 24 h AUC/MIC比值 所有患者 環(huán)丙沙星 治療 ?內酰胺治療單藥治療 100 14/17 (82) 12/14 (86) 2/3 (67)單藥治療 ? 100 17/84 (20) 4/44 (9) 13/40 (31)聯(lián)合治療 ? 100 1/27 (4) 0/16 (0) 1/27 (4)Thomas JK, Forrest A, Bhavnani SM, et al. Pharmacodynamic evaluation of factors associated with the