【正文】 假單胞菌 和外排泵Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2024。mec基因序列全部都是可移動的基因，以基因盒的方式從染色體向染色體轉(zhuǎn)移，因此被稱為 Staphylococcal cassett Chromosome(SCCmec)第六十四 頁 ，共一百二十一 頁 。MRS定義：耐甲氧西林、苯唑西林、頭孢西丁且多重耐藥的葡萄球菌〔 MRS〕 包括： MRSA、 MRSCN第六十一 頁 ，共一百二十一 頁 。銅綠假單胞菌耐藥率〔 % 〕阿米卡星 頭孢吡肟 頭孢他啶 哌拉西林 特治星 亞胺培南 舒普深 環(huán)丙沙星 氨曲南第五十五 頁 ，共一百二十一 頁 。大腸埃希菌及肺炎克雷伯病菌產(chǎn) ESBL酶情況產(chǎn)ESBL酶菌株％第四十七 頁 ，共一百二十一 頁 。22:387394.第三十八 頁 ，共一百二十一 頁 。美國 NP(HAP)概況2%住院患者并發(fā) NP， /1997年 機(jī)械通氣者 20%發(fā)生 NP粗死亡率 40~70%， 歸因死亡率 33~50%致病性強(qiáng)的病原體感染 70%患者死亡使住院時間延長 ，年費(fèi)用增加 億美元導(dǎo)致威脅生命的感染，如院內(nèi)菌血癥Hospital statistics, 1999。醫(yī)院獲得性肺炎 定義HAP定義患者住院 48小時或以上出現(xiàn)肺的浸潤，符合細(xì)菌性肺炎的表現(xiàn) , 并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。重癥肺炎，如 X線進(jìn)展那么預(yù)后差，死亡率高。3. 異常指標(biāo)恢復(fù)時間?？肆置顾? PA： ① 抗假單胞 AB〔 Pip,Pip/TAZ,IMP,MEP,CFP〕 +CIP ② 抗假單胞 AB＋ AG＋呼吸氟喹諾酮 /大環(huán)內(nèi)酯 PA，但對 ?內(nèi)酰胺過敏： ① 氨曲南＋ LEV ② 氨曲南＋莫西沙星 /加替沙星 177。 具有抗假單胞菌活性的 廣譜青霉素 /酶抑制劑或 頭孢菌素類，或二者 之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物選擇二代頭孢?內(nèi)酰胺類 /抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌 等CAP2的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療第二十二 頁 ，共一百二十一 頁 。,社區(qū)呼吸道感染 (CARTI)常見致病菌 1其他卡他10%流感 25%肺鏈 40%1. Russell W. Steel. Infections in Medicine. Vol. 14(suppl.) PP 911 19972. Clyde Thornsberry Infections in Medicine Vo1. 14(suppl.) 19973. Zhanel GG et al Journal of Antimicrbial and Chemotherapy, 2024 May。1) 呼吸頻率 30次 /min2) 脈搏 ?120次 /min3) 血壓 90/60 mm Hg(1 mm Hg= kPa)4) 體溫 ? 40?C或 35?C5) 意識障礙6) 存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎第六 頁 ，共一百二十一 頁 。社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)的定義： 社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)〔含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)〕炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第四 頁 ，共一百二十一 頁 。一、一、 重癥肺炎的新界定和病源菌多重耐藥的危險因素重癥肺炎的新界定和病源菌多重耐藥的危險因素SCAP ? 30次次 /min，呼吸衰竭， 需要需要 MV PaO2 / FIO 2 ? 250 48h 內(nèi)病變擴(kuò)大內(nèi)病變擴(kuò)大 ?50%：休克： BP90/60mmHg, 需要需要血管加壓素血管加壓素 4h ,80ml/4h或需要透析或需要透析ATS關(guān)于重癥肺炎的界定關(guān)于重癥肺炎的界定 ( 1993)第九 頁 ，共一百二十一 頁 。流感嗜血桿菌卡它莫拉菌 3%肺炎鏈球菌40%其他15%病毒支原體 18％Am J Med 1999。中國 PNSP的發(fā)生率作者 地區(qū) 98年 (株數(shù) ) 2024年 , I R 2024年 , I R王輝 北京 , 上海 , 廣州 ％ (244 ) %, % (214) %, % (93) 成 都、 沈陽 %, % (471)張秀珍 4 地區(qū) 11%, % (155) 汪復(fù) 上海 11% (300) %,% (186)楊永弘 北京 9％ (190) %, % (103) %, % (104)(兒童中 ) 上海 %, % (100 49%, 6% (130)廣州 %, % (57) 40%, 10% (100)第十七 頁 ，共一百二十一 頁 。 頭孢噻肟或頭孢曲松單 用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類IDSA(Infectious Diseases Society of America)2024年指南第二十五 頁 ，共一百二十一 頁 。37:1045)第二十九 頁 ，共一百二十一 頁 。健康人發(fā)熱可持續(xù) 2~4天， WBC升高可持續(xù)達(dá) 4天。序貫治療靜脈治療和口服治療血藥濃度相似多西環(huán)素、多數(shù)氟喹諾酮類降級治療靜脈治療改口服治療后血藥濃度降低?內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類選擇標(biāo)準(zhǔn)類型一致，副作用小，一天用藥 1~2次。Med31(Suppl 4):S131S138.Richards MJ et al. Crit Care Med 1999。遲發(fā)性 HAP 指入院后 5d發(fā)生肺炎，致病菌以各種革蘭陰性桿菌多見，且耐藥菌感染時機(jī)增多。515第四十二 頁 ，共一百二十一 頁 。常見病原菌的分布 (%) 2024年 2024年 2024年 金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 銅綠假單胞菌 真菌 大腸埃希氏菌 腸球菌屬 克雷伯菌屬 不動桿菌 嗜血桿菌 第五十 頁 ，共一百二十一 頁 。ESBLs編碼基因在質(zhì)粒上，易造成在不同菌株中的播散。只對極少數(shù)抗生素有效。第六十五 頁 ，共一百二十一 頁 。選擇何種抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 ?第七十 頁 ，共一百二十一 頁 。最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療缺乏 VAP/NP的病原體金黃色葡萄球菌 ( MRSA 10%63%)綠膿桿菌 (55%？ )不動桿菌 ( 50% ？ )第七十五 頁 ，共一百二十一 頁 。26:112.第七十九 頁 ，共一百二十一 頁 。重癥 HAP患者的治療建議*MRSA所致1. American Thoracic Society. AJRCCM 1996。AECB 病原學(xué)Sethi et al. Chest 2024。治療參考老年人 CAP第八十八 頁 ，共一百二十一 頁 。〔一〕第九十一 頁 ，共一百二十一 頁 。病人血中粒細(xì)胞數(shù)低于 500/mm3者，感染的危險明顯增高。PublicSurveyofKingdom.在 ICU病房中，綠膿桿菌的發(fā)生率可達(dá) 29%，而患有敗血癥新生兒中達(dá) 25%。1.HealthofPseudomonasJournal肺部真菌感染第九十七 頁 ，共一百二十一 頁 。臨床診斷臨床診斷(1)原有肺部疾病原有肺部疾病 ,經(jīng)足量抗生素或正規(guī)抗癆治療無經(jīng)足量抗生素或正規(guī)抗癆治療無效效 ,病情惡化病情惡化 ,尤其是長期應(yīng)用激素、廣譜抗生素尤其是長期應(yīng)用激素、廣譜抗生素或免疫功能低下者或免疫功能低下者 。經(jīng)驗(yàn)性治療的合理性經(jīng)驗(yàn)性治療的合理性念珠菌在高危病人中發(fā)病率高、念珠菌在高危病人中發(fā)病率高定殖在預(yù)測侵襲性感染方面很重要、定殖在預(yù)測侵襲性感染方面很重要真菌感染的診斷〔確診〕有一定困難、真菌感染的診斷〔確診〕有一定困難延遲治療可明顯增加死亡率、延遲治療可明顯增加死亡率經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的抗真菌藥物〔氟康唑〕、經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的抗真菌藥物〔氟康唑〕 平安性相對較高平安性相對較高第一百零五 頁 ，共一百二十一 頁 。近年來制成的兩性霉素 B B組分有抗菌活性， 呈現(xiàn)耐藥；作用機(jī)制為與真菌細(xì)胞膜上的甾醇結(jié)合，損傷膜的通透性?！踩尺量╊惪拐婢幇ㄟ溥蚪M〔 imidazoles〕和三唑組〔 trizoles〕咪唑組常用的有酮康唑〔 Ketoconazole〕、克霉唑〔Clotrimazole〕、咪康唑〔 Miconazole〕和益康唑〔Enconazole〕，后三種口服吸收差，主要作局部用藥。伊曲康唑治療地區(qū)流行性真菌病，如芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病等〔不包括感 染部位及患者根底疾病有關(guān)。該藥主要經(jīng)腎小球?yàn)V過，以藥物原形自尿中排出給藥量的在 80%以上，消除半減期 27～ 37h，腎功能減退時明顯延長?？拐婢幬镄逻M(jìn)展第一百一十七 頁 ，共一百二十一 頁 。但對隱球菌和毛孢子菌那么無效。內(nèi)容 總結(jié)下呼吸道感染的抗菌 藥 物 選擇