【正文】 但病情需要靜脈給藥，可在門診或家庭實(shí)施。內(nèi)酰胺類 /大環(huán)內(nèi)酯類時(shí)血藥濃度達(dá)不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為“降級(jí)〞治療。 第六十六頁，共一百一十四頁。 ② “降階梯〞治療策略 在重癥醫(yī)院獲得性肺炎，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和 ICU內(nèi)血源感染， 應(yīng)及早應(yīng)用覆蓋所有可能病原菌的聯(lián)合、廣譜抗生素方案的經(jīng)驗(yàn)治療， 4872h獲得病原菌診斷后，立即改用敏感抗生素即窄譜 /相對窄譜抗生素的目標(biāo)治療。 ①抗生素“干擾〞策略 如業(yè)已證明有耐藥菌醫(yī)院感染爆發(fā)流行，應(yīng)使用相對不易耐藥或“低耐藥潛能〞的新抗生素，如選用頭孢吡肟和哌拉西林 /三唑巴坦取代高耐藥率的三代頭孢菌素等，此即所謂抗生素“干擾〞策略。 對臨床醫(yī)生來說： 不應(yīng)停留在合理使用抗生素的一般原那么或概念上，而應(yīng)從提高療效、防止耐藥、以及經(jīng)濟(jì)節(jié)約這三個(gè)目的出發(fā)，采取以下四種優(yōu)化抗生素治療的策略方案，使合理應(yīng)用抗生素原那么具體化，并提高其可操作性和實(shí)用性。 臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略 對管理層面來說，優(yōu)化抗生素應(yīng)用的略目標(biāo)應(yīng)包括： * 經(jīng)驗(yàn)治療和預(yù)防性用藥應(yīng)選最適宜的抗生素，并按最佳答案療程使用； * 通過教育和管理手段改進(jìn)抗生素處方標(biāo)準(zhǔn)； * 建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測耐藥率變化及影響； * 制定和實(shí)施醫(yī)療單位或衛(wèi)生保健效勞的指導(dǎo)原那么，對重要抗生素的應(yīng)用提供指導(dǎo)。 “ 抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及兩者關(guān)系〞這一理論，將藥物的體外活性和體內(nèi)代謝過程及其對微生物和人體的作用加以整合，是目前預(yù)測臨床療效和防止細(xì)菌耐藥以及指導(dǎo)臨床用藥的最有用指標(biāo)。如： MIC升高時(shí)，時(shí)間依賴性抗生素的血藥濃度高于 MIC的時(shí)間將會(huì)明顯縮短；濃度依賴性抗生素的 Cmax與 MIC的比值 或 AUIC〔 AUC與 MIC的比值〕也明顯下降。 ? 第六十頁，共一百一十四頁。 ? ? 按藥物殺菌作用對濃度和時(shí)間要求的側(cè)重點(diǎn)不同，可將抗菌藥物分為濃度依賴型和時(shí)間依賴型： ? 濃度依賴型 ——要求藥物峰值濃度 Cmax與 MIC的比值 10〔氨基糖苷〕或 AUC與 MIC 的比值即 AUIC 125〔喹諾酮類〕等。 第五十八頁，共一百一十四頁。 第五十七頁，共一百一十四頁。數(shù)據(jù)顯示萬古霉素在術(shù)前預(yù)防中一直被過量使用； 3〕有 %的病人在手術(shù)結(jié)束 24小時(shí)之后還接受預(yù)防性抗生素。該雜志的研究報(bào)告指出：在 2965家醫(yī)院里，隨機(jī)抽取了 34133名病人的研究結(jié)果是 ： 第五十六頁，共一百一十四頁。 關(guān)于外科手術(shù)預(yù)防用藥： 術(shù)前預(yù)防性用藥應(yīng)符合以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即： 1〕是否在開刀前 1個(gè)小時(shí)之內(nèi)使用抗生素； 2〕是否按最新臨床指南選用平安有效的抗生素； 3〕是否在術(shù)后 24小時(shí)停用了抗生素。 * 為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。 第五十四頁，共一百一十四頁。 療程及停藥： 停藥指癥 通常體溫正常、病癥消退后 35天停藥。 PAE為延長給藥時(shí)間，減少給藥次數(shù)， 提供了依據(jù)，如氨基糖苷類由 Bid改為 qd后療效和副作用均無差異。 〔 3〕抗生素后續(xù)作用〔后效應(yīng) ,PAE〕指體內(nèi)藥濃度已低于最小抑菌濃度〔 MIC),但仍能在一定時(shí)間里繼續(xù)發(fā)揮抑菌作用?！?: 通常每 34個(gè) t 1/2 給藥一次 短半衰期藥 —青霉素類、泰能、大多數(shù)頭孢類僅 12h, 故一日量應(yīng)分次給藥，且不宜溶于 500ml1000ml點(diǎn)滴〔不能迅速到達(dá)有效血藥濃度；會(huì)降解；代謝產(chǎn)物致過敏反響〕； 長半衰期藥 —頭孢三嗪為 68h，羅紅 、 阿奇 41h、培氟沙星 、洛美沙星 、氟羅沙星 10h等，均可采用 qd或 bid。 第五十一頁，共一百一十四頁。 具體用藥一般主張 及時(shí)、足量、適當(dāng)療程。 在其他組織、器官代謝特點(diǎn)： * 易穿透細(xì)胞膜 的氟喹酮、 INH、 PZA 常被用于殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌 ； * 氯霉素、林可霉素、頭孢孟多因 骨內(nèi)濃度高 被用于骨科感染； * 肝及膽汁中濃度高 的有：哌拉西林、菌必治、頭孢哌酮 /吡胺、益寶世靈、吡哌酸、酮康唑； * 泌尿生殖道濃度高 的：匹氨 /哌拉西林、頭孢氨芐 /呋辛 /西丁 /美唑 /孟多 /噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷類、磷 /萬古 /大觀霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、SMZCO、 呋喃妥因 。內(nèi)酰胺類如青霉素、頭孢菌素類在痰液及支氣管分泌物中的濃度僅為血液的 1%10%，但因其用量可較大，炎癥時(shí)滲入的藥物濃度明顯升高，亦可達(dá)有效水平，而 常被用于肺部感染； * 喹諾酮類 在肺組織中的濃度可達(dá)血的 34倍，對導(dǎo)致肺部感染的大多數(shù)致病菌有強(qiáng)大抗菌作用，故 為肺部感染，特別是醫(yī)院內(nèi) Gr 桿菌感染的重要治療藥物。 “屏障〞穿透力或組織“親和力〞 對血 肺 /血 支氣管屏障的穿透力 : * 以大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、 TMP、甲硝唑和利福平最強(qiáng)；次為氨基糖苷類、半合成四環(huán)素類和萬古霉素，在肺部感染治療中這些藥物具有相當(dāng)?shù)匚唬? 第四十八頁，共一百一十四頁。 三 了解抗生素藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)制定合理給藥方案 第四十六頁，共一百一十四頁。 3 養(yǎng)老院病人： 單用呼吸喹諾酮， 或阿莫西林克拉維酸加新大環(huán)內(nèi)酯類。內(nèi)酰胺類過敏，改用氨曲南加左氧氟沙星；或氨曲南加莫西 /加替沙星， +/氨基糖苷類。內(nèi)酰胺類并新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮；假設(shè)病人對 223。內(nèi)酰胺類； 第四十三頁，共一百一十四頁。內(nèi)酰胺類； 第四十二頁，共一百一十四頁。 2〕有合并癥： 無近期抗菌藥物治療史 呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類； 有近期抗菌藥物治療史 呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類并用 223。 〔一〕門診病人 1 既往健康： 1〕無合并癥： * 三月內(nèi)未用抗菌素 大環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素； * 有近期抗菌藥物治療史 呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯并大劑量阿莫西林 /大劑量阿莫西林克拉維酸。 第三十九頁，共一百一十四頁。 ? CAP的抗生素治療 * 新大環(huán)內(nèi)酯類 可覆蓋 CAP的常見病原體，對 無并發(fā)癥的輕 /中度 CAP可為首選藥； 第三十八頁，共一百一十四頁。 第三十七頁，共一百一十四頁。 第三十六頁，共一百一十四頁。 2．粒細(xì)胞缺乏癥高度疑心革蘭陽性菌感染的患者。 第三十五頁，共一百一十四頁。對葡萄球菌和 Gr桿菌有 3h或更長久的后續(xù)作用〔 PAE)。 第三十四頁，共一百一十四頁。 第三十三頁，共一百一十四頁。 〔二〕喹諾酮類 ? 第一代奈啶酸僅對 Gr菌有效 /吸收差 /反響多； ? 第二代吡哌酸對 Gr桿菌有效可用于尿路感染； ? 第三代氟喹諾酮類〔氟哌酸 /環(huán)丙 /依假設(shè) /氧氟 /左 ? 氟 / 洛美 /培氟沙星等〕，對 Gr/+菌、銅 ? 綠假單孢菌均有效。 哌拉西林 —三唑巴坦 還適用于銅綠假單孢菌引起的嚴(yán)重感染。內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 有克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最強(qiáng)； ? 臨床產(chǎn)品有： 阿莫西林 —克拉維酸、替卡西林 —克拉維酸。 第三十一頁，共一百一十四頁。 院內(nèi)感染 。 ? 適應(yīng)證： 各種細(xì)菌所致嚴(yán)重感染 。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 第三十頁，共一百一十四頁。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定， 對 Gr – 菌作用強(qiáng)，對 Gr+菌及厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌素！ ? 以安曲南為代表。 2〕單環(huán) 223。 ? 適用于： 厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫等。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜與二代頭孢相近，對腸桿菌作用強(qiáng)，對厭氧菌包括脆弱類桿菌也有良好活性。 其他 223。 ? 頭孢立定 對銅綠假單孢菌有特效，是頭孢哌酮抗菌活力的 32倍。內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，其中： ? 頭孢匹美 /馬斯平 用于 Gr+/菌感染，如金葡菌、鏈球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌及流感嗜血桿菌引起的肺炎、菌血癥及敗血癥。 第二十七頁，共一百一十四頁。 第三代頭孢菌素注射后，血藥濃度高、腦脊液中能到達(dá)有效血藥濃度、對肝 /腎毒性較低，為其三個(gè)特點(diǎn)，故適用于：嚴(yán)重 Gr – 及敏感 Gr + 菌感染、病因不明感染的經(jīng)驗(yàn)治療、以及院內(nèi)感染。但對葡萄球菌的作用較一代和二代頭孢菌素差。 ? 第三代頭孢菌素 ? 對 223。前兩者的片劑是口服代表品種。 ? 用于 Gr + 和 Gr – 菌敏感的各種感染。 而注射用藥血藥濃度較高，對敏感菌重度感染有效； 第二十四頁，共一百一十四頁。 第二十三頁，共一百一十四頁。內(nèi)酰胺類 青霉素類 * 青霉素 對葡萄球菌以外的 Gr +球菌和奈瑟菌屬感染，應(yīng)為首選藥！ * 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對 223。 一 確認(rèn)抗生素藥效 對癥選用抗生素 第二十二頁，共一百一十四頁。 針對患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切監(jiān)察 /及時(shí)處理抗生素的不良