【正文】 7。 第七十四頁，共一百一十四頁。 第七十頁，共一百一十四頁。內(nèi)酰胺類 /大環(huán)內(nèi)酯類時血藥濃度達不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為“降級〞治療。 對臨床醫(yī)生來說： 不應(yīng)停留在合理使用抗生素的一般原那么或概念上，而應(yīng)從提高療效、防止耐藥、以及經(jīng)濟節(jié)約這三個目的出發(fā)，采取以下四種優(yōu)化抗生素治療的策略方案，使合理應(yīng)用抗生素原那么具體化，并提高其可操作性和實用性。 ? 第六十頁，共一百一十四頁。數(shù)據(jù)顯示萬古霉素在術(shù)前預(yù)防中一直被過量使用； 3〕有 %的病人在手術(shù)結(jié)束 24小時之后還接受預(yù)防性抗生素。 第五十四頁，共一百一十四頁?！?: 通常每 34個 t 1/2 給藥一次 短半衰期藥 —青霉素類、泰能、大多數(shù)頭孢類僅 12h, 故一日量應(yīng)分次給藥，且不宜溶于 500ml1000ml點滴〔不能迅速到達有效血藥濃度；會降解；代謝產(chǎn)物致過敏反響〕； 長半衰期藥 —頭孢三嗪為 68h，羅紅 、 阿奇 41h、培氟沙星 、洛美沙星 、氟羅沙星 10h等，均可采用 qd或 bid。內(nèi)酰胺類如青霉素、頭孢菌素類在痰液及支氣管分泌物中的濃度僅為血液的 1%10%，但因其用量可較大，炎癥時滲入的藥物濃度明顯升高，亦可達有效水平，而 常被用于肺部感染； * 喹諾酮類 在肺組織中的濃度可達血的 34倍，對導(dǎo)致肺部感染的大多數(shù)致病菌有強大抗菌作用，故 為肺部感染，特別是醫(yī)院內(nèi) Gr 桿菌感染的重要治療藥物。內(nèi)酰胺類過敏，改用氨曲南加左氧氟沙星；或氨曲南加莫西 /加替沙星， +/氨基糖苷類。 2〕有合并癥： 無近期抗菌藥物治療史 呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類； 有近期抗菌藥物治療史 呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類并用 223。 第三十七頁，共一百一十四頁。對葡萄球菌和 Gr桿菌有 3h或更長久的后續(xù)作用〔 PAE)。 哌拉西林 —三唑巴坦 還適用于銅綠假單孢菌引起的嚴(yán)重感染。 ? 適應(yīng)證： 各種細菌所致嚴(yán)重感染 。 2〕單環(huán) 223。 ? 頭孢立定 對銅綠假單孢菌有特效，是頭孢哌酮抗菌活力的 32倍。但對葡萄球菌的作用較一代和二代頭孢菌素差。 而注射用藥血藥濃度較高，對敏感菌重度感染有效； 第二十四頁，共一百一十四頁。 針對患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切監(jiān)察 /及時處理抗生素的不良反響。 我國政府為制止濫用抗生素采取的措施： 2024年 7月 1日起 ， 抗生素再次被明確規(guī)定為處方用藥； 國家食品藥品監(jiān)督管理局 〔 SFDA〕 下發(fā)的 ?關(guān)于開展抗菌藥物合理使用的宣傳活動的通知 ?， 就是為了加強專業(yè)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗生素的素質(zhì) ， 也促使普通民眾和患者建立合理使用抗生素的意識 。這導(dǎo)致醫(yī)院不重視病原學(xué)檢查，抗生素藥敏試驗過少；抗生素適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，選用廣譜抗菌藥物偏多，聯(lián)合用藥過多，預(yù)防性用藥時間過長；不了解抗生素藥物代謝動力學(xué)特點，在給藥劑量、途徑、間隔時間上存在不標(biāo)準(zhǔn)操作。 在相當(dāng)一局部的醫(yī)生處方單上 ， 患者的疾病不管是細菌性感染還是病毒性感染 ，或者是發(fā)熱 ， 都千篇一律地使用抗生素 ， 使患者的耐藥性大為增加 。 美國在 1982年～ 1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了 40%，死于敗血癥者上升了 89%，其主要原因是耐藥菌帶來的治療困難，僅 1992年全美就有 13300名患者死于抗生素耐藥性細菌感染。 ? 然而僅僅 60年間 ， 很多細菌就對抗生素已產(chǎn)生了嚴(yán)重的耐藥 ， 有的甚至產(chǎn)生了多重耐藥 。 第三頁，共一百一十四頁。 第一局部： 合理使用抗生素 問題的提出 第二頁，共一百一十四頁。但早期抗菌藥磺胺類一般按習(xí)慣仍稱為抗菌藥，而不稱抗生素。 第六頁，共一百一十四頁。 此外 ， 醫(yī)生也常對鼻炎 、 支氣管炎等多為病毒感染的疾病錯用抗生素治療 。 除了上面提到的耐青霉素的肺炎鏈球菌 、 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌 、 腸球菌 、 真菌等多種耐藥菌外 ， 喹諾酮類抗生素進入我國僅 20多年 ， 可其耐藥率已經(jīng)達 60%～70%。 濫用抗生素導(dǎo)致的另一嚴(yán)重惡果是院內(nèi)感染率已高達 40%左右 。為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥平安及減少細菌耐藥性，特制訂 ?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么 ?〞 〔附后〕 第十八頁，共一百一十四頁。 〔一〕 223。 ? 常用品種有：頭孢呋辛 /克洛 /孟多 /替安等。 常用品種：頭孢噻肟 /凱福隆、頭孢曲松 /菌必治〔半衰期達 8h可 qd用藥〕、頭孢哌酮 /先鋒必〔抗銅綠假單孢菌〕、頭孢他啶 /復(fù)達欣〔抗銅綠假單孢菌活力最強〕；其口服品種有頭孢特倉酯、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。內(nèi)酰胺類 1〕頭酶素 ? 對 223。 ? 適應(yīng)證： Gr – 菌感染或三代頭孢無效的 Gr – 菌感染。 免疫缺陷感染者。體內(nèi)分布廣、半衰期 ? 長、反響輕、耐藥率低，可用于各種感染； ? 第四代莫西 /加替 /司帕 /左氧氟沙星，對 Gr/+菌 ? 及需氧 /厭氧菌、支 /衣原體作用強，能安 ? 全、有效地治療各種感染。 〔五〕糖肽類萬古霉素和去甲萬古霉素 1．萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌〔 MRSA〕或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌〔 MRCNS〕、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。 * 第四代喹諾酮如莫西 /加替 /司帕 /左氧氟沙星抗菌譜廣，對 Gr 菌〔銅綠假單胞除外〕 / Gr +菌〔包括耐青霉素肺炎鏈球菌〕及需氧 /厭氧菌、支 /衣原體作用強；在肺血管內(nèi)皮和肺泡巨噬細胞中的濃度高于血清濃度；生物利用度高，口服可達靜脈用藥相似的血清濃度，故又被稱為呼吸喹諾酮，是治療 CAP的重要藥物。 〔二〕住院病人 1 普通病房： 不管有無近期抗菌藥物治療史，均單用呼吸喹諾酮，或新大環(huán)內(nèi)酯類并 223。 第四十五頁，共一百一十四頁。 第五十頁，共一百一十四頁。如 : 氨基糖苷類 PAE為 48h； 大環(huán)內(nèi)酯類 PAE為 。 第五十五頁，共一百一十四頁。 長期以來在感染性疾病的治療中，選用抗生素的主要依據(jù)是微生物的抗生素敏感試驗〔 MIC〕和藥代動力學(xué)〔抗生素血藥濃度和組織濃度〕； 近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應(yīng)及副作用的關(guān)系，認識到抗生素的藥效動力學(xué)是影響抗生素治療成敗的關(guān)鍵性因素。 第六十一頁，共一百一十四頁。 第六十五頁，共一百一十四頁。 質(zhì)控：選用有效、平安、穩(wěn)定性高、半衰期長的品種，如頭孢曲松每日一次給藥即可。 ? 第七十一頁，共一百一十四頁。 C、戒酒硫〔雙硫醒〕反響 乙醇在體內(nèi)被乙醇脫氫酶〔 ADH〕轉(zhuǎn)化為乙醛 ,再由乙醛脫氫酶〔 ALDH〕分解為乙酸； 戒酒硫又稱雙硫醒，能抑制 ALDH使飲酒者體內(nèi)乙醛蓄積，出現(xiàn)難受的反響〔即醉酒態(tài)，表現(xiàn)為顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶氣急窒息感、血壓下降、休克等，又稱為戒酒硫或雙硫醒反響〕而被用于戒酒。 ? C、戒酒硫〔雙硫醒〕反響病例報告 ? 男性、 52歲，因發(fā)燒 /咳膿痰靜滴頭孢哌酮 bid,3天熱退 /病癥明顯好轉(zhuǎn)，于用藥第3晚 10min內(nèi)飲白酒約 10ml，即感心前區(qū)不適心慌 /胸悶氣急窒息感，繼神智恍惚， 10min 后送醫(yī)院查體神智朦朧，臉紅，有汗、 HR100次 /分， BP 60/30 mmHg， HR100次 /分，無神經(jīng)系統(tǒng)病理體征， ECG竇速，胸片正常，疑診心源性休克，經(jīng)吸氧、靜滴多巴胺 /多巴酚丁胺， 2h后血壓 90/60 mmHg，查心肌酶學(xué)指標(biāo)正常，并給 VitC、果糖靜滴，補液至 2024ml時，BP 120/80mmHg病癥消失。入院后 10小時，心電圖顯示“尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速〞，停用上述藥物并經(jīng)對癥治療后痊愈出院。 第八十三頁，共一百一十四頁。 第八十七頁，共一百一十四頁。 二重感染發(fā)生率增加的原因： 第九十頁，共一百一十四頁。 ?可疑臨床表現(xiàn) ?病原菌習(xí)性引起的臨床表現(xiàn) 念珠菌感染早期侵犯粘膜 ─粘膜念珠菌病 毛霉菌感染侵襲血管 ─受累血供區(qū)組織壞死 隱球菌易侵襲中樞神經(jīng) ─腦炎 ?不明原因出血〔與根底病變無直接相關(guān)，排 除凝血功能障礙〕 氣管內(nèi)出血 膽道出血 創(chuàng)口內(nèi)出血 泌尿道出血 第九十五頁，共一百一十四頁。 微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 痰或肺泡灌洗液新型隱球菌或霉菌〔包括曲菌、 鐮刀狀菌屬、接合菌、足分支霉屬〕培養(yǎng)陽性； 鼻竇吸引物培養(yǎng)或細胞學(xué) /直接涂片鏡檢霉菌陽性； 痰或肺泡灌洗液細胞學(xué) /直接涂片鏡檢霉菌或隱球菌陽性； 肺泡灌洗液、腦脊液或 2次以上或血標(biāo)本曲菌抗原檢測陽性； 血液隱球菌抗原陽性； 無菌體液細胞學(xué) /直接涂片鏡檢陽性； 非導(dǎo)尿管的尿培養(yǎng)酵母樣菌陽性兩次； 非導(dǎo)尿管的尿出現(xiàn)念珠菌管型； 血培養(yǎng)念珠菌屬陽性。 伊曲康唑以可溶性輔料羥丙基制成 223。 第一百零六頁，共一百一十四頁。 中、中度肝功能不全者：慎用兩性霉素 B、伊曲康唑、氟康唑；卡泊芬凈 ,Caspofungin,首劑 70mg/d,以后 35 mg/d；長期用藥者，如出現(xiàn)惡心、疲乏、伴灰白色糞便、棕色尿或黃疸等肝毒性病癥時，應(yīng)立即停藥。 內(nèi)容總結(jié) 合理使用抗菌