【正文】 掌握適應證凡屬可用可不用的盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應和體內(nèi)過程與療效的關系。 　?。ㄈ┧沫h(huán)素類 包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強力霉素等。 堿化劑 增加尿中溶解度苯妥英鈉 增加苯妥英鈉血濃度和毒性，如眼球震顫、共濟失調(diào)等 抗酸劑 增加磺胺藥在胃腸道的吸收環(huán)孢素 降低環(huán)孢素血濃度蛋白結(jié)合高的磺胺藥（尤其是磺胺苯吡唑）口服抗凝劑 口服降糖藥 增加出血危險 低血糖反應增 加通過蛋白結(jié)合競爭 和抑制兩種配伍藥 的生物轉(zhuǎn)化[兩性霉素B] 兩性霉素B洋地黃 由于兩性霉素B所致的低血鉀，增加洋地黃毒性 箭毒類藥物 易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉接頭阻滯，導致呼吸麻痹 糖皮質(zhì)激素 易出現(xiàn)低血鉀癥 噻嗪類利尿劑 增加低血鉀作用和腎毒性 環(huán)孢素 增加腎毒性 四環(huán)素類、抗組胺藥、青霉素鉀或鈉、維生素、鹽水 可能發(fā)生沉淀，不可在同一溶器內(nèi)給藥 [咪唑類藥] 酮康唑胃酸化劑 可增加酮康唑在胃腸道的吸收 腎上腺皮質(zhì)激素 防止腎上腺功能減退 H2受體抑制劑（西咪替丁、雷尼替?。?、抗酸劑、抗膽堿藥 配伍藥物抑制酮康唑在腸胃道的吸收 環(huán)孢素 增加肌酸血癥，增加環(huán)孢素血濃度、延長其血清半衰期 灰黃霉素 增加肝毒性 [異煙肼] 異煙肼利福平、吡嗪酰胺 增加肝毒性反應 胃抗酸藥 減少和延遲異煙肼在胃腸道的吸收 苯妥英鈉 異煙肼抑制苯妥英鈉的代謝性生物轉(zhuǎn)化；后者血濃度增高則出現(xiàn)毒性反應 卡馬西平 異煙肼的肝毒性和卡馬西平的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用皆增加 雙硫侖 易出現(xiàn)精神反應、共濟失調(diào)等 口服抗凝劑 有出血危險 中樞興奮劑 增加抽搐危險 腎上腺皮質(zhì)激素 降低異煙肼血濃度，在慢乙?；呒铀佼悷熾乱阴；湍I排泄 補充材料： 美國FDA劃分的藥物對妊娠的影響（按其危險性分為5類） A類 孕婦的對照試驗未發(fā)現(xiàn)藥物對妊娠頭三個月的胎兒有危害，也沒有發(fā)現(xiàn)對妊娠其他階段的胎兒有不良影響，估計藥物對胎兒的危險性極小。 （3）氨基糖苷類抗菌藥物、（去甲）萬古霉素的維持劑量按表調(diào)整，首次劑量多與腎功能正常病人相同。 類桿菌屬、腸桿菌科細菌、鏈球菌屬、淋球菌、衣原體屬、支原體屬 哌拉西林+甲硝唑、紅霉素 克林霉素+氟喹諾酮類，羅紅霉素，阿奇霉素 陰道炎 成人多由中耳炎、鼻竇炎蔓延而成 同腦膿腫 同腦膿腫 d1，分二次口服，持續(xù)用藥（或定期清掃） 危重型腎綜合征出血熱 24h尿量300ml 血肌酐442μ mol/L(5mg/dl) 肺水腫、咯血 青霉素G80萬u～160萬u iv q8h或頭孢噻肟鈉1g iv q8h，危重期間3～5d 重癥肝炎 肝性腦病 重度腹水 使用激素 定期進行咽部、糞便菌群調(diào)查 消化道局部去污染 肝性腦病可選用頭孢噻肟鈉 新生兒感染的預防 產(chǎn)婦有生殖道B組溶血性鏈球菌感染 新生兒室內(nèi)有金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、大腸桿菌等感染流行時 有胎膜早破6小時以上，第二產(chǎn)程延長，羊水Ⅱ176。 進行導尿、安裝人工起搏器、病灶活檢等侵入性操作 表3 常見疾病的預防用藥 常見疾病名稱 預防用藥指征 預防用藥方法 上呼吸道感染 病毒感染并伴有下述一項者： 疑有繼發(fā)細菌感染 年齡3歲或60歲 周圍血像WBC10109/L，N80% 針對病原菌選藥，以β內(nèi)酰胺類藥物為佳 菌尿癥 下述需插導尿管及留置導尿管者 妊娠期婦女，老年人 中性粒細胞1109/L 免疫功能低下者 ，定期尿培養(yǎng)，若出現(xiàn)菌尿盡量拔管并按優(yōu)勢菌藥敏選用抗菌藥物，進行治療用藥。 頭孢菌素類 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛 頭孢硫咪、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢地嗪 其他β內(nèi) 酰胺類 （四）妊娠期使用抗菌藥物的注意事項 妊娠期選擇抗菌藥物時，除應考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮藥物對胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動力學變化等因素，妊娠期使用抗菌藥物應注意：避免不必要的用藥，選擇其風險/效果之比最小的藥物；在必須用藥時，要告知病人繼續(xù)妊娠可能引起的風險。腎功能減退時抗菌藥物品種選擇見表5。 1．須熟悉和掌握常用抗菌藥物的天然耐藥譜；了解本地區(qū)與本單位重要的流行病資料，如多重耐藥菌分離率[產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖苷類腸球菌（HLAR）],常見病原菌對抗菌藥物的耐藥水平；熟悉針對病原菌的抗菌治療，了解國內(nèi)外抗菌藥物的動態(tài)，避免選用細菌耐藥性高的抗菌藥物。 四、抗菌藥物的聯(lián)合治療原則 聯(lián)合應用抗菌藥物適用于下列情況，且以二聯(lián)為宜，一般宜采用廣譜+窄譜的聯(lián)用方式?！?小時內(nèi)或麻醉開始時靜脈給藥，手術超過3小時時可加用一次。介入治療術中有關抗菌藥物應用亦可按此類處理。 （2）免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗癌化學療法；③WBC1109/L或中性粒細胞109/L；④艾滋病病人。 20．制訂抗菌藥物治療方案時應注重藥物的成本效果比。 13．對接受抗菌藥物治療的病人，均應密切觀察藥物療效、毒副作用，并應采取必要的預防措施。 6．在給予抗菌藥物治療前，均應對該病人肝、腎功能進行評估，根據(jù)肝腎功能情況相應調(diào)整抗菌藥物的給藥方案。 參照國家和軍隊衛(wèi)生部門的有關規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實際情況，制定本抗菌藥物合理應用指導原則。 3．嚴格控制皮膚、粘膜局部應用抗菌藥物，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生。 9．提倡選用口服給藥途徑。 15．加強抗菌藥物使用中的不良反應監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并妥善處置，認真執(zhí)行藥品不良反應報告制度。 3．第三線藥物：療效好、價格昂貴或近期研制出的保留抗菌藥物，應嚴格控制使用。 (一)抗菌藥物預防應用的原則 1．綜合病征的預防用藥指征：對涉及各科病人出現(xiàn)的昏迷、中性粒細胞減少、免疫缺陷等情況應用抗菌藥物并無效果，相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生。 （2）清潔但易受污染的手術。 (二)抗菌藥物預防性應用的注意事項 1．已明確為單純性病毒感染者不需預防應用抗菌藥物。 3．單一藥物不能有效控制的嚴重感染。 3．在經(jīng)驗治療前應盡快判斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染可選用一般抗菌藥物。 附表 腎功能減退時給藥劑量的估計 腎功能試驗 正常 輕度損害 中度損害 重度損害 內(nèi)生肌酐清除率（ml/min） 90～120 50～80 10～50 10 給藥劑量 正常劑量 1/2～2/3 正常量 1/5～1/2 正常量 1/10～1/5 正常量 　（二）肝功能不全病人選擇抗菌藥物時的注意事項 肝功能不全病人選擇抗菌藥物時，除應考慮抗感染治療的一般原則外，還應考慮：肝功能不全病人使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應的可能性；肝功能減退對該類藥物藥代動力學的影響等。 （五）哺乳期婦女給予抗菌藥物時的注意事項 是否必須使用抗菌藥物；使用最安全的藥物；調(diào)整用藥與哺乳時間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，將嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。 磺胺類 SD、SMZTMP、磺胺脒 ～，小兒10 mg/kg （去甲）萬古霉素，頭孢他啶+氨基糖苷類或氟喹諾酮類 人工瓣膜置換術后心內(nèi)膜炎（早期術后2個月內(nèi)） 葡萄球菌屬、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、類白喉桿菌、念珠菌屬 苯唑西林（或哌拉西林等）+慶大霉素（或阿米卡星）、氟康唑 （去甲）萬古霉素，頭孢他啶+氨基糖苷類或氟喹諾酮類 嗜毒者靜脈注射毒品 金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬、D組鏈球菌 苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷類 （去甲）萬古霉素，氨基糖苷類+哌拉西林 靜脈補液（保留靜脈導管） 葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、念珠菌屬 苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷類 （去甲）萬古霉素+哌拉西林或氟喹諾酮類注射劑 口腔、尿路手術或操作（原有心臟病變） 草綠色鏈球菌、腸球菌屬 青霉素+氨基糖苷類 氨芐西林+氨基糖苷類，（去甲）萬古霉素 人工瓣膜置換術后心內(nèi)膜炎（遲發(fā)，術后2個月以上） 草綠色鏈球菌、腸桿菌科細菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬 苯唑西林+氨基糖苷類 （去甲）萬古霉素，氨芐西林+氨基糖苷類 化膿性心包炎 A組溶血性鏈球菌（10%）、卡他莫拉菌 青霉素 阿莫西林+克拉維酸 氨芐西林+舒巴坦 支氣管炎 小于5歲的幼兒 （細支氣管炎） 呼吸道合胞病毒、偶為腺病毒 繼發(fā)細菌感染（支氣管肺炎、中耳炎）采用氨芐西林 紅霉素，SMZTMP，阿莫西林+克拉維酸，氨芐西林+舒巴坦 成人急性支氣管炎 肺炎支原體、流感桿菌、百日咳桿菌 紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類 多西環(huán)素 成人慢性支氣管炎（幾乎皆為吸煙者） 肺炎球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌 多西環(huán)素、SMZTMP 阿莫西林+克拉維酸 氨芐西林+舒巴坦 成人肺炎 院外感染、不嗜酒、無流感 肺炎球菌、肺炎支原體 青霉素、氨芐西林 紅霉素、頭孢唑啉等 院外感染或流感后 肺炎球菌、金黃色葡萄球菌 苯唑西林（或氯唑西林） 頭孢唑啉 院內(nèi)感染 革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌 哌拉西林+氨基糖苷類、苯唑西林（或氯唑西林） 第三代頭孢菌素、（去甲）萬古霉素 氣管切開 革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌 哌拉西林+氨基糖苷類、苯唑西林（或氯唑西林） 頭孢他啶、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星注射劑 中性粒細胞減少癥 腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬、類桿菌屬 哌拉西林+氨基糖苷類、苯唑西林（或氯唑西林） 頭孢他啶、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星注射劑、（去甲）萬古霉素 細胞免疫缺陷如淋巴瘤、器官移植等 革蘭陰性桿菌、軍團菌屬、曲菌屬、肺孢子蟲等 哌拉西林+氨基糖苷類 頭孢他啶、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星注射劑，SMZTMP 獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS） 肺孢子蟲、軍團菌屬、念珠菌屬 SMZTMP+紅霉素、氟康唑 克拉霉素、阿奇霉素 兒童肺炎 2個月內(nèi) 肺炎球菌、流感桿菌、革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬 氨芐西林+氨基糖苷類、苯唑西林（或氯唑西林） 第三代頭孢菌素 2個月至6歲 流感桿菌、肺炎球菌 氨芐西林 頭孢呋辛 年齡6歲 肺炎球菌、肺炎支原體 紅霉素 青霉素 吸入性肺炎 見敗血癥 — — — 肺膿腫 痰臭味 類桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬 克林霉素 氯霉素、青霉素（大劑量） 痰無臭味 肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、厭氧菌 頭孢唑啉、苯唑西林、甲硝唑 克林霉素+氨基糖苷類 氟喹諾酮類、替硝唑 膀胱炎 失水較明顯（重癥） 霍亂弧菌、ETEC、副溶血弧菌等 多西環(huán)素、四環(huán)素 氟喹諾酮類 肝膿腫 或者孕婦或動物試驗的結(jié)果不可靠。在臨床上常用的亦有幾百種。 　?。┳饔糜贕+細菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、萬古霉素、桿菌肽等。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細菌感染者外，一般不采用抗生素。 　　5．結(jié)腸手術前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準備。 　　正常情況下，大多數(shù)新啟用的抗生素在若干年內(nèi)都會因病原菌產(chǎn)生抗藥性而失去原有效力，而不正確的使用，更加重了耐藥細菌的急劇增長。 （二）抗生素的選擇　1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，各種抗生素都有不同的作用特點，因此所選的藥物的抗菌譜務必使其與所感染的微生物相適應。 2．根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素致病菌對抗生素的敏感度不是固定不變的，一些易產(chǎn)生耐藥的細菌和金葡萄、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年對不少常用抗生素耐藥率增高。 4．根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗生素抗菌藥物在體內(nèi)存在著吸收、分布及排泄過程，某些藥物尚可在體內(nèi)代謝。前列腺組織中抗菌藥物濃度大多較低，但紅霉素、磺胺甲基異噁唑、甲氧芐氨嘧啶、四環(huán)素、氟喹諾酮類在前列腺液和前列腺組織中可達有效濃度。病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類與氨基糖甙類聯(lián)合應用，也可選擇頭孢菌素類。據(jù)報道兩種抗菌藥物聯(lián)合應用時約25%發(fā)生協(xié)同作用；60%～70%為無關或累加作用（大多數(shù)為無關作用）；而發(fā)生拮抗作用者僅占5%～10%，繁殖殺菌期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用后獲協(xié)同作用的機會增多；快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用；快效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生累加作用，快效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同和累加作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無關作用。5．為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。 　　3．綠膿桿菌感染綠膿桿菌為較頑固的致病菌，常導致院內(nèi)交叉感染，且耐藥現(xiàn)象越來越重，多采用聯(lián)合用藥。因此凡是氨基糖甙類與β內(nèi)酰胺類聯(lián)用時，都應分別溶解分瓶輸注。若采用靜脈給藥時宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，～1小時內(nèi)滴完。為此必須了解抗生素的藥代動力學特點和規(guī)律，從而建立最佳給藥方案，掌握影響抗生素療效的各種因素。大多數(shù)抗生素主要由腎臟排泄，當腎功不良時易發(fā)生蓄積中毒，應注意調(diào)整劑量和給藥間隔時間。 六、抗生素的不良反應 　　心與用藥目的無關的由藥物引起的機體反應稱為不良反應。訂大霉素、卡那霉素、先鋒霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白細胞減少，頭孢菌素類偶致紅細胞或白細胞，血小板減少、嗜酸性細胞增加。急性出血性腸炎主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的機