【正文】 過敏反應(yīng)、致畸、致癌，致突變作用等。③肝、腎毒性反應(yīng)：妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)頭孢菌素類大劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、鹼性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。另外，長期口服大劑量新霉素和應(yīng)用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導(dǎo)致吸收不良綜合癥，使嬰兒腹瀉和長期體重不增，應(yīng)預(yù)重視。七、某些疾病時抗生素的應(yīng)用 　?。ㄒ唬┛股氐木植坑盟幒皖A(yù)防用藥 　　1．五官科的局部用。林可霉素和氯林可霉素引起的偽膜性腸炎最多見，其次是先鋒霉素Ⅳ和Ⅴ。②造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、新生霉素等有時可引起粒細胞缺乏癥。有目的的選擇抗菌藥避免頻繁更換或中斷，使血藥濃度保證達到MIC水平及減少外用等，都是避免耐藥菌產(chǎn)生的重要方面?？股刂委熤幸M量排除各種治療障礙（如膿腫引流不暢、泌尿道或呼吸阻塞等），還要注意病人的肝腎功能。成功的抗生素治療，不僅取決于對抗菌譜的了解，而且還取決于抗生素在感染部位應(yīng)該能夠達到的抑菌或殺菌濃度。青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時間內(nèi)達到較高的血藥濃度對治療有利。如青霉素與慶大霉素聯(lián)用時，如在體外混合，青霉素的β內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。大多數(shù)大腸桿菌對鏈霉素、四環(huán)素耐藥但對氯霉素、復(fù)方新諾明及呋喃妥英、氟哌酸等耐藥率低，氨基糖甙類抗生素對革蘭氏陰性桿菌作用有其優(yōu)點，但因耐藥菌株多，所以常需聯(lián)合用藥，如①氨基糖甙類加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等），β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合可能出現(xiàn)抗作用要注意。4．抑制水解酶的菌種感染。 　?。ㄒ唬┛咕幝?lián)合應(yīng)用后其結(jié)果有以下幾種情況協(xié)同、累加、無關(guān)或拮抗作用。藥霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可達血濃度的數(shù)倍或數(shù)十倍；氨基糖甙類和廣譜青霉素類如氨芐青霉素、氧哌青霉素等在膽汁中亦可達一定濃度；但氯霉素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類藥物不宜作膽系感染的首選藥物，必要時氯霉素可作為聯(lián)合用藥。在治療骨感染時可選用上述骨濃度高的抗菌藥物。而具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強等臨床藥理特點，因此對鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。因此金葡球感染不應(yīng)首先三代頭孢菌素，應(yīng)選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。因此合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個關(guān)鍵性問題。三、合理應(yīng)用抗生素的方法 　?。ㄒ唬┖侠響?yīng)用抗生素的概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。 　　4．戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。 　?。ㄈ┎《拘曰蚬烙嫗椴《拘愿腥镜募膊〔挥每股乜股貙Ω鞣N病毒性感染并無療效，對麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療是無害無益的。 　?。ㄎ澹┐蟓h(huán)內(nèi)脂類 臨床常用的有紅霉素、白霉素、無味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等。自1940年以來，青霉素應(yīng)用于臨床，現(xiàn)抗生素的種類已達幾千種。 C類 動物研究發(fā)現(xiàn)對胎兒有不良作用（致畸、殺胚或其他作用），但未在孕婦中做對照研究。 青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素B、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、紅霉素、美羅培南、甲硝唑、呋喃妥因（分娩時禁用）、制霉素、磺胺（分娩時禁用）、乙胺丁醇 氯霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃唑酮、灰黃霉素、亞胺培南、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、咪康唑、甲氧芐啶、（去甲）萬古霉素、氟胞嘧啶 阿米卡星、多西環(huán)素、慶大霉素、鏈霉素、四環(huán)素、 大腸桿菌等腸桿菌科細菌、腸球菌屬、厭氧菌 氨基糖苷類+氨芐西林或哌拉西林、苯唑西林（或氯唑西林）、甲硝唑 頭孢哌酮、氟喹諾酮類 感染性腹瀉 痢疾樣大便 痢疾桿菌、腸道入侵性大腸桿菌（ETEC）、空腸彎曲桿菌、沙門菌屬致病性大腸桿菌 吡哌酸、諾氟沙星 SMZTMP、磷霉素、紅霉素 大便無膿血 致病性大腸桿菌 磷霉素、頭孢氨芐、氟喹諾酮類 諾氟沙星、SMZTMP、多西環(huán)素、哌拉西林 旅游者腹瀉 脫水不嚴重（輕型） 產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌（ETEC）、沙門菌屬、志賀菌屬、彎曲桿菌屬、氣單胞菌、輪狀病毒、溶組織阿米巴原蟲 對癥治療 流感桿菌 氨芐西林 氨芐西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉維酸），頭孢呋辛 鼻竇炎 急性鼻竇炎 肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、流感桿菌、厭氧菌 氨芐西林 SMZTMP 阿莫西林+克拉維酸 氨芐西林+舒巴坦 慢性鼻竇炎 類桿菌屬、消化鏈球菌、梭桿菌屬 青霉素 阿莫西林+克拉維酸 氨芐西林+舒巴坦 喉炎 苯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷類 有風(fēng)濕熱病史者 有風(fēng)濕性心瓣膜病者 長效青霉素120萬u肌內(nèi)注射，每月一次，持續(xù)5年以上（或用至25歲） bid定期服用 流行性腦脊髓膜炎 有密切接觸的家屬、陪護、醫(yī)務(wù)人員 磺胺嘧啶1～2g/d，～，分2 次口服，同服等量碳酸氫鈉。 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素 乙酰吉他霉素（安吉兒樂）、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素 四環(huán)素類 多西環(huán)素 四環(huán)素 喹諾酮類 吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左旋氧氟沙星 培福沙星、司帕沙星、克林沙星 呋喃類 呋喃妥因、呋喃唑酮 妊娠期抗菌藥物選用見表10。 、給藥間隔的調(diào)整 估計法：若抗菌藥物絕大部分通過腎臟消除，其維持劑量可通過下表進行估算。一旦獲得藥敏試驗結(jié)果，應(yīng)及時針對性地進行用藥方案調(diào)整。 2．單一藥物不能有效控制的混合感染。 （5）預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)具備安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價格低廉等特點。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時可按此類處理。 三、抗菌藥物預(yù)防性使用原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價格以及病人的易感性等多種因素，再決定是否應(yīng)用。 2．第二線藥物：療效好、但毒副反應(yīng)相對較大或價格比較昂貴的藥物，應(yīng)控制使用。 14．使用毒副作用大的抗菌藥物（如氨基糖苷類、萬古霉素等）時，有條件者應(yīng)進行體內(nèi)藥物濃度監(jiān)測，提高用藥安全性。 8．抗菌藥物的用藥療程，一般感染疾病在癥狀體征消失后，可考慮在72小時內(nèi)停用，特殊感染按特定療程執(zhí)行。 2．抗菌藥物用于細菌、真菌、支原體、衣原體等感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則(草案) 一、基本原則 1．各單位對抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)嚴加管理，制定抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)定，并定期進行調(diào)查分析，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。 7．抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應(yīng)觀察72小時，重癥一般觀察48小時后，可進行必要的藥物品種與方案的更替。對較長時間使用抗菌藥物的病人，更應(yīng)重視細菌動態(tài)變化和藥敏試驗結(jié)果，防止菌群失調(diào)和細菌耐藥性的產(chǎn)生。 二、抗菌藥物分線管理原則 (一)抗菌藥物分線原則 1．第一線藥物：療效肯定、副作用小、價格合理、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。 (三)抗菌藥物使用分線見表1。乙類：如人工關(guān)節(jié)、心臟、胸部、骨、關(guān)節(jié)等手術(shù)，盡量縮短使用抗菌藥物時間，以第一線抗菌藥物為主。術(shù)后按上述原則用藥。 1．致病菌不明的嚴重感染。 2．在給病人抗菌藥物經(jīng)驗治療前，應(yīng)力爭采集標本送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。腎功能減退時抗菌藥物的推薦劑量見表6。常用抗菌藥物對妊娠的影響目前尚無明確的分類，美國FDA將部分抗菌藥物對妊娠的影響（按其危險性）分為5類，具體分類情況見表9。 氨曲南、頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢 氨基糖苷類 慶大霉素**、鏈霉素、阿米卡星 奈替米星、大觀霉素、卡那霉素、妥布霉素 氯霉素類 氯霉素 留置導(dǎo)尿者在拔管時追加1次藥物 腸源性感染 重度免疫缺損 各種原因所致休克 器官或骨髓移植受體 中性粒細胞1109/L 重癥肝炎，肝昏迷 嚴重?zé)齻∪?接受結(jié)腸直腸手術(shù)者 多器官功能衰竭 危重期進行消化道局部去污染，選用多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B等，也可口服鏈霉素及制霉素 感染性心內(nèi)膜炎 風(fēng)心病、先心病，人工瓣膜病人伴有下列一項： 進行拔牙、扁桃體切除或呼吸道其他手術(shù)操作 尿路或胃腸道手術(shù)或其他侵入性操作 術(shù)前靜脈用青霉素80萬U～160萬U，術(shù)后同量q8h1～2d；，術(shù)前一次，術(shù)后8h再用一次 術(shù)前用氨芐西林2g并加用慶大霉素8萬U靜滴，術(shù)后用藥q8h1d；～2次（間隔8h） 真菌感染 長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物治療的病人 細胞免疫功能低下者 面積燒傷需使用大量廣譜抗菌藥物者 經(jīng)常觀察有無表淺真菌感染（如口腔、會陰部位） 定期送咽拭子、尿、大便真菌培養(yǎng) 如涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌，應(yīng)根據(jù)致病菌及藥敏治療 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 反復(fù)發(fā)作的鏈球菌咽炎青少年。以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、蒼白窒息等 產(chǎn)婦生殖道有淋球菌或衣原體感染，其經(jīng)產(chǎn)道分娩的新生兒 可選用青霉素20萬u q8h iv q8h3d；、青霉素20萬u、靜脈用藥q8h3d； iv q8h3d 衣原體：%紅霉素或1%四環(huán)素眼藥膏涂眼 放療后感染 放療后中性粒細胞1109/L 各個部位有放射性潰瘍 消化道去污染 菌群調(diào)查 根據(jù)優(yōu)勢菌選藥，用藥5～7d 皮膚病感染 大皰性皮膚病有皮膚破損，分泌物增加且需應(yīng)用激素者 自身免疫疾病需長期、大劑量使用激素者 定期菌群失調(diào)者 可根據(jù)菌群調(diào)查結(jié)果針對優(yōu)勢菌選藥，選用SMZTMP（6個月以下嬰兒不用）或紅霉素口服 表4 抗菌藥物經(jīng)驗治療選用藥物參考 感染種類 （臨床診斷） 相伴情況 可能致病菌 抗菌藥物 首選藥物 可選藥物 敗血癥 皮膚軟組織感染創(chuàng)傷、癤腫擠壓史 葡萄球菌屬主要為金黃色葡萄球菌 苯唑西林（或氯唑西林）頭孢唑啉等第一代頭孢菌素獨用或加氨基糖苷類 林可霉素、克林霉素、紅霉素、（去甲）萬古霉素、氟喹諾酮類注射劑 大面積燒灼傷 葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、不動桿菌屬、A組溶血性鏈球菌、真菌等 哌拉西林等+氨基糖苷類、苯唑西林（或氯唑西林）、氟康唑 頭孢他啶、頭孢哌酮、氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類 氣管切開、呼吸器、抗菌藥物應(yīng)用、慢性肺部感染 腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌 哌拉西林等+氨基糖苷類、氯唑西林 頭孢他啶、頭孢哌酮、氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類 吸入性肺炎（院外） 口腔厭氧菌 大劑量青霉素 氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸 （院內(nèi)）保留導(dǎo)尿、尿路手術(shù)操作、前列腺肥大等 腸桿菌科細菌、厭氧菌腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬 哌拉西林+甲硝唑 哌拉西林等+氨基糖苷類，阿莫西林+舒巴坦、苯唑西林（或氯唑西林） 慶大霉素+克林霉素或氯霉素、氨基糖苷類+哌拉西林或第三代頭孢菌素、（去甲）萬古霉素 婦科手術(shù)后、流產(chǎn)分娩后 脆弱擬桿菌、B組鏈球菌、腸球菌屬、大腸桿菌 哌拉西林+甲硝唑、氨芐西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉維酸） 氨基糖苷類+甲硝唑或克林霉素 膽管、腸道手術(shù) 腸桿菌科細菌、脆弱擬桿菌 哌拉西林+甲硝唑，氨芐西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉維酸） 頭孢曲松或頭孢哌酮，慶大霉素或妥布霉素+氯霉素或克林霉素 保留靜脈補液導(dǎo)管、人工裝置 腸桿菌科細菌、葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、念珠菌屬 苯唑西林+氨基糖苷類、氟康唑 第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類 感染性心內(nèi)膜炎 敗血癥、肺炎等嚴重感染 金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、產(chǎn)堿桿菌等 咽炎 滲出性咽炎 A組鏈球菌 青霉素 紅霉素 膜性咽炎 白喉桿菌、梭狀菌屬和螺旋體（潰瘍膜性咽炎） 青霉素 紅霉素 會厭炎 念珠菌屬、陰道滴蟲 甲硝唑 制霉素栓劑、咪康唑霜、克霉唑霜 膽管感染 表7 肝功能不全病人抗菌藥物品種選擇 可使用正常劑量者 青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定、氨曲南、亞胺培南、氨基糖苷類、多西環(huán)素、呋喃類、乙胺丁醇、（去甲）萬古霉素、多粘菌素 慎用或需減量使用者 苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、林可霉素、克林霉素、紅霉素、氟胞嘧啶、甲硝唑 避免使用者 紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、氯霉素、酮康唑、咪康唑、兩性霉素B、四環(huán)素、土霉素、磺胺 表8 新生兒使用抗菌藥物后可能引起的不良反應(yīng) 抗菌藥物 藥物相關(guān)不良反應(yīng) 發(fā)生機制 氯霉素 灰嬰綜合征 肝酶不足和腎功能發(fā)育不全，影響氯霉素的降解與排泄，使游離氯霉素濃度增高 磺胺藥 腦性核黃疸 磺胺替代膽紅質(zhì)與蛋白的結(jié)合位置 氟喹諾酮類 軟骨損害（動物） 不明 四環(huán)素類 齒及骨骼發(fā)育不良、牙齒黃染 藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中 氨基糖苷類 耳、腎毒性 腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，易致血藥濃度升高；內(nèi)耳淋巴液中藥物濃度高 （去甲）萬古霉素 耳、腎毒性 同氨基糖苷類 磺胺與呋喃類 溶血性黃疸 新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖6磷酸脫氫酶 表9 常用抗菌藥物對妊娠影響的分類 A類 B類 C類 D類 X類 B類 目前尚無孕婦對照試驗來證實藥物對胎兒的安全性，但動物試驗未發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒產(chǎn)生危害，或者在動物試驗中發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒會產(chǎn)生危害（降低母體生育能力除外），但在孕婦的對照試驗中未發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒產(chǎn)生危害，包括妊娠頭三個月和以后的妊娠階段。 抗生素的合理應(yīng)用一、抗生素（Anti