【正文】 均低，但有些藥物對血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時腦脊液藥物濃度可達(dá)血液濃度的50～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5氟胞嘧啶、甲硝唑等均屬此類；苯唑青霉素、頭孢立新，紅霉素、多粘菌素、馬萬古霉素、兩性霉素B等對血腦屏障穿透性則較差。不同的抗菌藥物其分布特點亦不同。 （1）吸收過程：不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小時，肌注后 ～1小時藥物吸收入血，血藥濃度達(dá)高峰。因為頭孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，因此感染部位可達(dá)到較高濃度，所以深部感染時應(yīng)選用頭孢唑啉。有報道北京地區(qū)金葡萄菌對紅霉素的耐藥率達(dá)60%～70%，紅霉素不能作為抗耐藥金葡菌的有效藥，只能作為備用藥物；羧芐青霉素、磺芐青霉素等抗綠桿菌作用也因細(xì)菌的敏感度下降而被酰尿類青霉素（呋芐青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。對金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強；二代頭孢菌素次之；三代頭孢菌素較弱。例如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽性桿菌。絕沒有一個固定方案可以在不同情況下套用。一般來說，幾乎所有臨床醫(yī)師都基本了解抗生素在應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如β內(nèi)酰胺類的致敏性；氨基糖甙類的耳毒性；大環(huán)內(nèi)脂抗生素在臨床上應(yīng)用量大，面廣、品種多、更新快、各類藥品之間相互作用關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預(yù)防用藥日趨廣泛。　?。娬{(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過程中，應(yīng)充分認(rèn)識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫功能低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時，抗生素治療則難以秦效。 　　6．嚴(yán)重?zé)齻螅谥财で皯?yīng)用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染。 　　2．風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素G或其它適當(dāng)?shù)目股?，以防止亞急性?xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。 　　（四）皮膚、粘膜局部盡量避免反應(yīng)應(yīng)用抗生素因用后易發(fā)生過敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。二、抗生素的使用原則 　　臨床應(yīng)用抗生素時必須考慮以下幾個基本原則： 　?。ㄒ唬﹪?yán)格掌握適應(yīng)證凡屬可用可不用的盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過程與療效的關(guān)系。 　?。ㄆ撸┳饔糜贕菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、環(huán)絲氨酸、利福平等。 　?。ㄈ┧沫h(huán)素類 包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強力霉素等。其主要是從微生物的培養(yǎng)液中提取的或者用合成、半合成方法制造。 本類藥物只能在其可能帶來的益處勝過對胎兒的危險時才能使用。 堿化劑 增加尿中溶解度苯妥英鈉 增加苯妥英鈉血濃度和毒性，如眼球震顫、共濟失調(diào)等 抗酸劑 增加磺胺藥在胃腸道的吸收環(huán)孢素 降低環(huán)孢素血濃度蛋白結(jié)合高的磺胺藥（尤其是磺胺苯吡唑）口服抗凝劑 口服降糖藥 增加出血危險 低血糖反應(yīng)增 加通過蛋白結(jié)合競爭 和抑制兩種配伍藥 的生物轉(zhuǎn)化[兩性霉素B] 兩性霉素B洋地黃 由于兩性霉素B所致的低血鉀，增加洋地黃毒性 箭毒類藥物 易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉接頭阻滯，導(dǎo)致呼吸麻痹 糖皮質(zhì)激素 易出現(xiàn)低血鉀癥 噻嗪類利尿劑 增加低血鉀作用和腎毒性 環(huán)孢素 增加腎毒性 四環(huán)素類、抗組胺藥、青霉素鉀或鈉、維生素、鹽水 可能發(fā)生沉淀，不可在同一溶器內(nèi)給藥 [咪唑類藥] 酮康唑胃酸化劑 可增加酮康唑在胃腸道的吸收 腎上腺皮質(zhì)激素 防止腎上腺功能減退 H2受體抑制劑（西咪替丁、雷尼替?。?、抗酸劑、抗膽堿藥 配伍藥物抑制酮康唑在腸胃道的吸收 環(huán)孢素 增加肌酸血癥，增加環(huán)孢素血濃度、延長其血清半衰期 灰黃霉素 增加肝毒性 [異煙肼] 異煙肼利福平、吡嗪酰胺 增加肝毒性反應(yīng) 胃抗酸藥 減少和延遲異煙肼在胃腸道的吸收 苯妥英鈉 異煙肼抑制苯妥英鈉的代謝性生物轉(zhuǎn)化；后者血濃度增高則出現(xiàn)毒性反應(yīng) 卡馬西平 異煙肼的肝毒性和卡馬西平的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用皆增加 雙硫侖 易出現(xiàn)精神反應(yīng)、共濟失調(diào)等 口服抗凝劑 有出血危險 中樞興奮劑 增加抽搐危險 腎上腺皮質(zhì)激素 降低異煙肼血濃度，在慢乙酰化者加速異煙肼乙?；湍I排泄 補充材料： 美國FDA劃分的藥物對妊娠的影響（按其危險性分為5類） A類 孕婦的對照試驗未發(fā)現(xiàn)藥物對妊娠頭三個月的胎兒有危害，也沒有發(fā)現(xiàn)對妊娠其他階段的胎兒有不良影響，估計藥物對胎兒的危險性極小。 表10 妊娠期抗菌藥物選用參考 妊娠早期 避免應(yīng)用 妊娠后期 避免應(yīng)用 妊娠全過程 避免應(yīng)用 權(quán)衡利弊后 謹(jǐn)慎應(yīng)用 妊娠全過程 可予應(yīng)用 TMP 甲硝唑 利福平 磺胺藥 氯霉素 四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、（去甲）萬古霉素、異煙肼、磺胺藥+TMP、呋喃妥因 氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素、林可霉素、克林霉素 青霉素類、頭孢菌素類、其他β內(nèi)酰胺類、磷霉素 表11：抗菌藥物在乳汁中的濃度 乳汁藥物濃度母體血清藥物濃度25%～50%者 磺胺藥、TMP、異煙肼、甲硝唑、紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、四環(huán)素、阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、妥布霉素、氨芐西林 乳汁藥物濃度母體血清藥物濃度25%者 青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢唑啉、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢呋辛、呋喃妥因、氨曲南 表12 常用抗菌藥物主要不良反應(yīng) 不良反應(yīng)類型 主要誘發(fā)藥物 主要表現(xiàn) 腎臟損害 氨基糖苷類、多粘菌素類、兩性霉素B、（去甲）萬古霉素、頭孢菌素類、青霉素類、四環(huán)素類、磺胺類等 尿常規(guī)檢查異常、血生化檢查異常、尿量變化、腎功能減退直至衰竭等。 （3）氨基糖苷類抗菌藥物、（去甲）萬古霉素的維持劑量按表調(diào)整，首次劑量多與腎功能正常病人相同。 腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬、類桿菌屬、金黃色葡萄球菌、溶組織阿米巴原蟲 哌拉西林+氨基糖苷類，氨基糖苷類+甲硝唑，苯唑西林（或氯唑西林） 第三代頭孢菌素（或氟喹諾酮類）+甲硝唑，（去甲）萬古霉素 膈下膿腫 類桿菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、鏈球菌屬、淋球菌、衣原體屬、支原體屬 哌拉西林+甲硝唑、紅霉素 克林霉素+氟喹諾酮類，羅紅霉素，阿奇霉素 陰道炎 大腸桿菌、其他革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、衣原體 吡哌酸、SMZTMP、紅霉素、苯唑西林（或氯唑西林） 諾氟沙星，阿莫西林+克拉維酸，呋喃妥因、（去甲）萬古霉素 腎盂腎炎 首次發(fā)作 大腸桿菌、奇異變形桿菌、腸球菌屬 諾氟沙星、苯唑西林（或氯唑西林） 哌拉西林或慶大霉素、（去甲）萬古霉素 成人多由中耳炎、鼻竇炎蔓延而成 同腦膿腫 同腦膿腫 金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌 苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷類 （去甲）萬古霉素+哌拉西林 腦膜炎 年齡2個月 大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌、B組溶血性鏈球菌、糞腸球菌 氨芐西林（或哌拉西林）+氨基糖苷類 頭孢噻肟或頭孢他啶（對腸球菌無效） 2個月至10歲的兒童 流感桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌 氨芐西林+氯霉素 頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松 成人 肺炎球菌、腦膜炎球菌 青霉素（大劑量） 氯霉素、頭孢曲松 免疫缺陷、嗜酒、年齡60歲 同上，另有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、流感桿菌、李斯特菌 哌拉西林+氨基糖苷類 第三代頭孢菌素 腦外科手術(shù)后 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌 苯唑西林（或氯唑西林）、第三代頭孢菌素（銅綠假單胞菌用頭孢他啶） 頭孢他啶等第三代頭孢菌素+氨基糖苷類 腦外傷 3d 內(nèi) 肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌 治療同成人腦膜炎 d1，分二次口服，持續(xù)用藥（或定期清掃） 危重型腎綜合征出血熱 24h尿量300ml 血肌酐442μ mol/L(5mg/dl) 肺水腫、咯血 青霉素G80萬u～160萬u iv q8h或頭孢噻肟鈉1g iv q8h，危重期間3～5d 重癥肝炎 肝性腦病 重度腹水 使用激素 定期進(jìn)行咽部、糞便菌群調(diào)查 消化道局部去污染 肝性腦病可選用頭孢噻肟鈉 新生兒感染的預(yù)防 產(chǎn)婦有生殖道B組溶血性鏈球菌感染 新生兒室內(nèi)有金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、大腸桿菌等感染流行時 有胎膜早破6小時以上，第二產(chǎn)程延長，羊水Ⅱ176。d1，1歲，減半，q12h2d 結(jié)核病 PPD試驗陽轉(zhuǎn)需用藥物治療的糖尿病人和未接種卡介苗的嬰幼兒 PPD試驗陽轉(zhuǎn)或前后2次比較硬結(jié)直徑增大6mm者 與痰菌陽性病人密切接觸的小兒及免疫功能低下的陪護(hù)人員 有結(jié)核病史或胸片示有陳舊性結(jié)核病灶，因其他疾病需長期應(yīng)用激素或其他免疫抑制劑者 異煙肼：，小兒5～10mg/kg 進(jìn)行導(dǎo)尿、安裝人工起搏器、病灶活檢等侵入性操作 表3 常見疾病的預(yù)防用藥 常見疾病名稱 預(yù)防用藥指征 預(yù)防用藥方法 上呼吸道感染 病毒感染并伴有下述一項者： 疑有繼發(fā)細(xì)菌感染 年齡3歲或60歲 周圍血像WBC10109/L，N80% 針對病原菌選藥，以β內(nèi)酰胺類藥物為佳 菌尿癥 下述需插導(dǎo)尿管及留置導(dǎo)尿管者 妊娠期婦女，老年人 中性粒細(xì)胞1109/L 免疫功能低下者 ，定期尿培養(yǎng)，若出現(xiàn)菌尿盡量拔管并按優(yōu)勢菌藥敏選用抗菌藥物，進(jìn)行治療用藥。 抗真菌類 制霉素、氟康唑 伊曲康唑、咪康唑、酮康唑、氟胞嘧啶 其他類 甲硝唑、林可霉素、利福平、異煙肼、磷霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 克林霉素、替硝唑、多粘菌素B、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁 多粘菌素E**、（去甲）萬古霉素、替考拉寧、兩性霉素B、美洛培南、亞胺培南西司他丁 注：*：口服為一線藥物，靜脈用藥為二線藥物。 頭孢菌素類 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛 頭孢硫咪、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢地嗪 其他β內(nèi) 酰胺類 哺乳期婦女禁忌使用的藥物有氯霉素、異煙肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹諾酮類等。 （四）妊娠期使用抗菌藥物的注意事項 妊娠期選擇抗菌藥物時，除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮藥物對胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動力學(xué)變化等因素，妊娠期使用抗菌藥物應(yīng)注意：避免不必要的用藥，選擇其風(fēng)險/效果之比最小的藥物；在必須用藥時，要告知病人繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險。目前還不能根據(jù)肝功能狀態(tài)對抗菌藥物的給藥劑量做出較準(zhǔn)確調(diào)整。腎功能減退時抗菌藥物品種選擇見表5。對醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染應(yīng)盡快判斷可能的感染病原菌及其耐藥性，選用殺菌作用強的抗菌藥物。 1．須熟悉和掌握常用抗菌藥物的天然耐藥譜；了解本地區(qū)與本單位重要的流行病資料，如多重耐藥菌分離率[產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖苷類腸球菌（HLAR）],常見病原菌對抗菌藥物的耐藥水平；熟悉針對病原菌的抗菌治療，了解國內(nèi)外抗菌藥物的動態(tài)，避免選用細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物。 4．單一藥物不能有效控制的多重耐藥菌株感染。 四、抗菌藥物的聯(lián)合治療原則 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物適用于下列情況，且以二聯(lián)為宜，一般宜采用廣譜+窄譜的聯(lián)用方式。 2．預(yù)防用藥的目的在于防止一、二種細(xì)菌引起的感染，不能無目的地聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染?！?小時內(nèi)或麻醉開始時靜脈給藥，手術(shù)超過3小時時可加用一次。 手術(shù)視野潔凈但術(shù)中易受污染，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)，原則上使用抗菌藥物不超過48小時。介入治療術(shù)中有關(guān)抗菌藥物應(yīng)用亦可按此類處理。因此，只有在以下情況才能酌情應(yīng)用,見表2。 （2）免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗癌化學(xué)療法；③WBC1109/L或中性粒細(xì)胞109/L；④艾滋病病人。 (二)抗菌藥物分線使用管理 1．根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意后方可使用。 20．制訂抗菌藥物治療方案時應(yīng)注重藥物的成本效果比。 16．對病情復(fù)雜難治性感染的病人使用抗菌藥物，應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行重點會診討論，提高治療效果。 13．對接受抗菌藥物治療的病人，均應(yīng)密切觀察藥物療效、毒副作用，并應(yīng)采取必要的預(yù)防措施。病情允許時，抗菌藥物應(yīng)該由靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥。 6．在給予抗菌藥物治療前，均應(yīng)對該病人肝、腎功能進(jìn)行評估，根據(jù)肝腎功能情況相應(yīng)調(diào)整抗菌藥物的給藥方案。 4．使用抗菌藥物治療前，應(yīng)送臨床標(biāo)本，進(jìn)行病原體鑒定與藥敏試驗。 參照國家和軍隊衛(wèi)生部門的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實際情況，制定本抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則?？咕幬锏暮侠響?yīng)用體現(xiàn)在藥物品種、劑量、時間、途徑、病人、療程及治療目標(biāo)均是適宜的，目的是在有效控制感染的同時，減少藥物的不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性，力爭防止宿主體內(nèi)菌群失衡，節(jié)約藥品資源，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟地應(yīng)用抗菌藥物。 3．嚴(yán)格控制皮膚、粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。病原體藥敏試驗結(jié)果確定后，一般應(yīng)針對性地選擇窄譜抗菌藥物應(yīng)用。 9．提倡選用口服給藥途徑。 12．在應(yīng)用抗菌藥物治療時，應(yīng)注意與同時使用的其他藥物之間的相互影響。 15．加強抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度。 19．抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療。 3．第三線藥物：療效好、價格昂貴或近期研制出的保留抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。 （1）感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、感染性休克；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；④臟器穿孔者；⑤