【正文】 的每日劑量，必須依據(jù)病人耐受性、疾病嚴(yán)重程度等因素確定具體給藥劑量。 青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素B、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、紅霉素、美羅培南、甲硝唑、呋喃妥因（分娩時(shí)禁用）、制霉素、磺胺（分娩時(shí)禁用）、乙胺丁醇 氯霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃唑酮、灰黃霉素、亞胺培南、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、咪康唑、甲氧芐啶、（去甲）萬(wàn)古霉素、氟胞嘧啶 阿米卡星、多西環(huán)素、慶大霉素、鏈霉素、四環(huán)素、 肝損害大多為可逆性，于停藥后逐漸恢復(fù) 胃腸反應(yīng) 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、頭孢菌素類、青霉素類等 惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉等 神經(jīng)系統(tǒng)損害 青霉素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、（去甲）萬(wàn)古霉素、多粘菌素B、呋喃類、亞胺培南等 痙攣、癲癇、聽(tīng)力和視力損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)肌肉接頭阻滯等 造血系統(tǒng)損害 氯霉素、青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素、鏈霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、磺胺類、（去甲）萬(wàn)古霉素等 貧血、粒細(xì)胞和血小板減少、再生障礙性貧血、凝血功能障礙、自身免疫性溶血性貧血、溶血尿毒綜合征 變態(tài)反應(yīng) 幾乎所有抗菌藥物均可引起，常見(jiàn)藥物為青霉素類、鏈霉素、喹諾酮類、磺胺類、甲氧芐啶、呋喃類、兩性霉素B等 皮疹、過(guò)敏性休克、藥物熱、血清病型反應(yīng)、溶血性貧血等 二重感染 廣譜抗菌藥物 未被抑制細(xì)菌的大量繁殖，引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化道感染甚至敗血癥 表13 主要抗菌藥物之間的相互作用 抗菌藥物 配伍藥物 相互作用結(jié)果 [β內(nèi)酰胺類抗生素]不耐酶青霉素或不耐酶頭孢菌素酶抑制劑、克拉維酸或青霉烷砜（舒巴坦）防止抗菌藥物為β內(nèi)酰胺酶破壞，增強(qiáng)抗菌作用主要經(jīng)腎小管排泄的β內(nèi)酰胺類丙磺舒、保泰松、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺藥、硫氧唑酮通過(guò)減少β內(nèi)酰胺類藥物在腎小管排泄，使血藥濃度和腦脊液藥物濃度提高蛋白結(jié)合率高的青霉素類或頭孢菌素類蛋白結(jié)合率高的非甾體抗炎劑通過(guò)蛋白結(jié)合競(jìng)爭(zhēng)可使游離抗生素的濃度增高頭孢噻啶、頭孢噻吩等第一代頭孢菌素氨基糖苷類、髓袢利尿劑、多肽抗生素（多粘菌素、萬(wàn)古霉素、卷曲霉素、桿菌肽等）增加腎毒性氨基青霉素類（氨芐西林等）具有甲基四氮唑的頭孢菌素（頭孢哌酮、拉氧頭孢等）尿酸抑制劑（別嘌醇）乙醇（應(yīng)用頭孢菌素類后飲酒）口服抗凝血藥、阿司匹林維生素K增加皮疹發(fā)生率；出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)；增加出血危險(xiǎn)性（由于低凝血酶原血癥）；防止此類頭孢菌素引起的出血反應(yīng)廣譜青霉素口服避孕藥通過(guò)青霉素清除能阻礙避孕藥失活的腸道細(xì)菌，使避孕藥失效β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類（尤其是慶大霉素、妥布霉素）兩者在同一容器內(nèi)滴注或注射，前者可使后者失活；在腎功能減退、血藥濃度高、半衰期長(zhǎng)時(shí)在人體內(nèi)也可發(fā)生此現(xiàn)象青霉素類、頭孢菌素類 紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素等）苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B組、維生素Cβ內(nèi)酰胺類靜脈輸液中加入后類藥物時(shí)將出現(xiàn)混濁青霉素 能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝素、谷氨酸、精氨酸在同一容器內(nèi)靜滴有配伍禁忌（減弱抗菌藥物活性或出現(xiàn)混濁變色） 氨芐西林 氯霉素琥珀酸鈉、水解蛋白、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、右旋醣酐、氫化可的松琥珀酸鹽在同一容器內(nèi)聯(lián)合靜脈滴注有配伍禁忌 [氨基糖苷類抗生素] 氨基糖苷類 尿堿化劑后者可增強(qiáng)前者治療尿路感染的效果 頭孢噻吩、頭孢唑啉、甲氧西林、萬(wàn)古霉素、多粘菌素類、兩性霉素B、甲氧氟烷加重腎毒性 （去甲）萬(wàn)古霉素、利尿劑、高劑量阿司匹林加重耳毒性 揮發(fā)性麻醉劑、箭毒、高劑量鎂鹽加強(qiáng)神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用，可出現(xiàn)肌肉麻痹、呼吸抑制等 維生素C酸化尿中的氨基糖苷類，使之抗菌作用減弱 [氯霉素] 氯霉素 利福平由于利福平對(duì)氯霉素代謝酶的誘導(dǎo)，而降低氯霉素在血和腦脊液中的濃度 磺胺藥增加對(duì)造血系統(tǒng)的毒性 磺脲降糖藥（氯磺丙脲）、苯妥英鈉、口服抗凝劑通過(guò)氯霉素抑酶作用，使配伍藥物的血濃度增高，半衰期延長(zhǎng)，作用加強(qiáng) 酒出現(xiàn)雙硫醒樣反應(yīng) 對(duì)乙酰氨基酚通過(guò)代謝競(jìng)爭(zhēng)，氯霉素加重對(duì)乙酰氨基酚的毒性；氯霉素血清半衰期延長(zhǎng) 烷化抗癌藥相互增加毒性；通過(guò)對(duì)活性代謝產(chǎn)物的抑制而降低環(huán)磷酰胺的作用 氨基比林、非甾體抗炎藥相互增加對(duì)造血系統(tǒng)的毒性 [大環(huán)內(nèi)酯類] 大環(huán)內(nèi)酯類 堿性藥調(diào)整尿pH而加強(qiáng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌活性 雌性激素、避孕藥增加肝毒性（膽汁淤積） 大環(huán)內(nèi)酯類（尤其三乙酰竹桃霉素） 卡馬西平增加神經(jīng)毒性 [四環(huán)素類] 四環(huán)素類 尿酸化劑增加抗菌作用 含二價(jià)、三價(jià)陽(yáng)離子口服藥（鋁、鈣、鎂、鉍等抗酸制）、鐵制劑、抗膽堿藥通過(guò)螯合作用或其他機(jī)制，影響四環(huán)素類吸收 口服抗凝劑加強(qiáng)抗凝作用（腸道細(xì)菌合成維生素K減少），引起出血 多西環(huán)素、米諾環(huán)素 苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥通過(guò)誘導(dǎo)酶作用，降低多西環(huán)素和米諾環(huán)素半衰期；與苯巴比妥合用可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 [多粘菌素類] 多粘菌素B、多粘菌素E 尿酸化劑增強(qiáng)抗菌活性 頭孢噻啶、甲氧西林、氨基糖苷類增加對(duì)腎臟毒性 箭毒等肌肉松弛劑增強(qiáng)神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用，引起呼吸麻痹 [利福平] 利福平 喹諾酮類增強(qiáng)對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬的抗菌活性 兩性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑等吡咯類藥物體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)增強(qiáng)對(duì)深部真菌的抗菌作用 C類 動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有不良作用（致畸、殺胚或其他作用），但未在孕婦中做對(duì)照研究。 X類 動(dòng)物或人類的研究均發(fā)現(xiàn)藥物導(dǎo)致的胎兒異常，或根據(jù)人類和動(dòng)物用藥經(jīng)驗(yàn)，有危及胎兒的證據(jù)，孕婦使用此類藥物的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于可能獲得的任何效益。自1940年以來(lái)，青霉素應(yīng)用于臨床，現(xiàn)抗生素的種類已達(dá)幾千種。近年來(lái)又有較大發(fā)展，如硫酶素類（thienamycins）、單內(nèi)酰環(huán)類(monobactams)，β內(nèi)酰酶抑制劑(βlactamadeinhibitors)、甲氧青霉素類(methoxypeniciuins)等。 　?。ㄎ澹┐蟓h(huán)內(nèi)脂類 臨床常用的有紅霉素、白霉素、無(wú)味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等。 　?。ň牛┛鼓[瘤抗生素 如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉素、阿霉素等。 　?。ㄈ┎《拘曰蚬烙?jì)為病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素對(duì)各種病毒性感染并無(wú)療效，對(duì)麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療是無(wú)害無(wú)益的。在眼粘膜及皮膚燒傷時(shí)應(yīng)用抗生素要選擇告辭適合的時(shí)期和合適的劑量。 　　4．戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。 　　7．慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限于門診）。三、合理應(yīng)用抗生素的方法 　?。ㄒ唬┖侠響?yīng)用抗生素的概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。這些部題的發(fā)生，除抗生素本身的因素外，與藥物的有效選擇、合理應(yīng)用敢有重要關(guān)系。因此合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對(duì)氨基糖甙類抗生素常不敏感，因而無(wú)效。因此金葡球感染不應(yīng)首先三代頭孢菌素，應(yīng)選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。 3．根據(jù)感染疾串的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素重癥深部感染選擇菌作用強(qiáng)，血與組織濃度較高的抗生素。而具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強(qiáng)等臨床藥理特點(diǎn)，因此對(duì)鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。由于各類藥物的吸收過(guò)程的差異，在治療輕、中度感染時(shí)，可選用病原菌對(duì)其敏感、口服易吸收的抗生素而對(duì)較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時(shí)多種因素對(duì)其吸收的影響。在治療骨感染時(shí)可選用上述骨濃度高的抗菌藥物?？咕幦碛盟幒蠓植贾翝{膜腔和關(guān)節(jié)腔中，局部藥物濃度可達(dá)血濃度的50%～100%，除個(gè)別情況，一般不需局部腔內(nèi)注藥。藥霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可達(dá)血濃度的數(shù)倍或數(shù)十倍；氨基糖甙類和廣譜青霉素類如氨芐青霉素、氧哌青霉素等在膽汁中亦可達(dá)一定濃度；但氯霉素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類藥物不宜作膽系感染的首選藥物，必要時(shí)氯霉素可作為聯(lián)合用藥。 　?。?）代謝：部分抗菌藥物可在體內(nèi)代謝，如氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥物原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性，但較原藥低四、抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍 　　聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生。 　?。ㄒ唬┛咕幝?lián)合應(yīng)用后其結(jié)果有以下幾種情況協(xié)同、累加、無(wú)關(guān)或拮抗作用。因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。4．抑制水解酶的菌種感染。近年來(lái)對(duì)紅霉素、卡那霉素耐藥率也升高，而對(duì)慶大霉素、氯霉素、強(qiáng)力霉素等耐藥率低，對(duì)頭孢噻吩、頭孢吡啶、萬(wàn)古霉素及利福平極少耐藥。大多數(shù)大腸桿菌對(duì)鏈霉素、四環(huán)素耐藥但對(duì)氯霉素、復(fù)方新諾明及呋喃妥英、氟哌酸等耐藥率低，氨基糖甙類抗生素對(duì)革蘭氏陰性桿菌作用有其優(yōu)點(diǎn)，但因耐藥菌株多，所以常需聯(lián)合用藥，如①氨基糖甙類加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等），β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合可能出現(xiàn)抗作用要注意。 　　5．傷寒桿菌感染傷寒桿菌耐藥率不斷上升，甚至出現(xiàn)耐多種藥物的菌株。如青霉素與慶大霉素聯(lián)用時(shí)，如在體外混合，青霉素的β內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較低且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度對(duì)治療有利。不同種類抗菌藥物聯(lián)用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)；其與其它藥物聯(lián)用如與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。成功的抗生素治療，不僅取決于對(duì)抗菌譜的了解，而且還取決于抗生素在感染部位應(yīng)該能夠達(dá)到的抑菌或殺菌濃度。例如中效磺胺，應(yīng)照其T1/2間隔一日給藥2次，過(guò)少不能維持其作用。抗生素治療中要盡量排除各種治療障礙（如膿腫引流不暢、泌尿道或呼吸阻塞等），還要注意病人的肝腎功能。關(guān)于抗生素的給藥時(shí)間和給藥次數(shù)，許多專家提出有別于傳統(tǒng)的方式方法，如青霉素半衰期T1/～，用藥后3～4h約90%已排泄，6h血藥濃度已低于MIC（最低抑菌濃度），因此有專家強(qiáng)調(diào)，青霉素給藥時(shí)間應(yīng)為是歇性的，將每日一次注藥改為2～3次分輸。有目的的選擇抗菌藥避免頻繁更換或中斷，使血藥濃度保證達(dá)到MIC水平及減少外用等，都是避免耐藥菌產(chǎn)生的重要方面。毒性反應(yīng)指藥物引起的生理化機(jī)能異常和結(jié)構(gòu)的病理變化，嚴(yán)重程度隨劑量增加或療程延長(zhǎng)而增加。②造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、新生霉素等有時(shí)可引起粒細(xì)胞缺乏癥。四環(huán)素類中尤以金霉素、強(qiáng)力霉素、二甲四環(huán)素顯著。林可霉素和氯林可霉素引起的偽膜性腸炎最多見(jiàn)，其次是先鋒霉素Ⅳ和Ⅴ?？股氐倪^(guò)敏反應(yīng)一般分為過(guò)敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫和變態(tài)反應(yīng)性心肌損害等。七、某些疾病時(shí)抗生素的應(yīng)用 　?。ㄒ唬┛股氐木植坑盟幒皖A(yù)防用藥 　　1．五官科的局部用。許多化療藥可引起“三致”作用。另外，長(zhǎng)期口服大劑量新霉素和應(yīng)用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導(dǎo)致吸收不良綜合癥，使嬰兒腹瀉和長(zhǎng)期體重不增，應(yīng)預(yù)重視。四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。③肝、腎毒性反應(yīng)：妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)頭孢菌素類大劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、鹼性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。主要有以下幾方面：①神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氨基糖甙類損害第八對(duì)腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G或半合成青霉素或引起神經(jīng)肌肉阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停。其包括：副作用、毒性反應(yīng)、后遺反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、致畸、致癌，致突變作用等。選擇適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)機(jī)，如術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)改在圍手術(shù)期而不是術(shù)后。必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。如膽囊炎病人采用氨芐青霉素口服，雖可吸收，但在囊壁和膽汁中濃度很低，改為靜注其濃度可隨用量增加而增高。如果劑量太小，給藥時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，療程太短，給藥途徑不當(dāng)，均可造成抗生素治療的失敗。因此臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時(shí)，應(yīng)全面考慮這些副作用和不良反應(yīng)，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物。這樣不但使之在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。青霉素類遇濕后會(huì)加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時(shí)間越長(zhǎng)則分解越多，使藥效降低甚至消失，而且產(chǎn)生的加速分解。 　　6．鏈球菌感染青霉素類對(duì)某些鏈球菌的抗菌作用可因與氨基糖甙類聯(lián)用而加強(qiáng)，如草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎和腸球菌感染時(shí)用青霉素加鏈霉素（或其它氨基糖甙類抗生素）效果很好。臨床上多采用慶大霉素或丁胺卡那霉素與多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素聯(lián)合。也有人主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用其它抗生素，如①紅霉素加氯霉素；②紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素；③紅霉素加利福平或桿菌肽；④先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；⑤先鋒霉素加萬(wàn)古霉素或桿菌肽。 　?。ㄈ┏Ｒ?jiàn)病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及敏情況不明時(shí)，可根據(jù)臨床所見(jiàn)判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗(yàn)選用抗生素進(jìn)行治療，藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。2．嚴(yán)重感染。繁殖期、靜止期殺菌劑、快速抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和累加作用。按其作用性質(zhì)可分為四類：①繁殖期殺菌劑：有β內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；④慢效抑菌劑，如磺胺類。除口服不吸收的抗菌藥物外，大多數(shù)抗菌藥的糞濃度較尿濃度低。妊娠期應(yīng)用氨基糖甙類抗生素時(shí)，可損及胎兒第八對(duì)顱神經(jīng)，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類可致乳齒及骨骼發(fā)育受損，因此妊娠期要避免應(yīng)用有損胎兒的抗菌藥物。腦脊液藥物濃度可達(dá)血液濃度