【正文】 假單胞菌藥物并環(huán)丙沙星，或抗銅綠假單胞菌藥物并氨基糖苷加新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或呼吸喹諾酮；若病人對(duì) 223。內(nèi)酰胺類(lèi)； 3）疑為吸入性感染 阿莫西林克拉維酸或克林霉素； 4）流感后細(xì)菌感染 呼吸喹諾酮或 223。 例證：社區(qū)獲得性肺炎 /CAP的治療 ? CAP的病原體：肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、支原體、流感嗜血桿菌等是最常見(jiàn)的病原體。 （五） 糖肽類(lèi) 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素 1． 萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素 適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染 ， 特別是甲氧西林耐藥金葡菌 （ MRSA） 或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 （ MRCNS） 、 腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染 。 （三）新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) ? 特點(diǎn)是：均為依托紅霉素的衍生物，對(duì)胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)， 如羅紅、地紅、克拉、阿奇霉素等， 抗菌譜加寬，對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、支原體、衣原體、非結(jié)核分支桿菌均有效；不良反應(yīng)輕而少；可 qd用藥；組織濃度高、分布廣，如阿奇在前列腺的濃度是血的 10倍、 ? 是治療呼吸道感染如社區(qū)獲得性肺炎、尿路感染的常用藥。氨芐西林 —舒巴坦，以上產(chǎn)品 適用于產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類(lèi)桿菌等感染。 院內(nèi)感染 。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。內(nèi)酰胺類(lèi) ? 對(duì)多種 223。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜與二代頭孢相近，對(duì)腸桿菌作用強(qiáng)，對(duì)厭氧菌包括脆弱類(lèi)桿菌也有良好活性。 頭孢匹羅 用于 耐藥的金葡菌 /銅綠假單孢菌 /腸桿菌 /檸檬酸菌感染。 第三代頭孢菌素 注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達(dá)到有效血藥濃度、對(duì)肝 /腎毒性較低，為其三個(gè)特點(diǎn)， 故適用于：嚴(yán)重 Gr – 及敏感 Gr + 菌感染、病因不明感染的經(jīng)驗(yàn)治療、以及院內(nèi)感染。前兩者的片劑是口服代表品種。 頭孢菌素類(lèi) ? 第一代頭孢菌素 對(duì)耐青霉素葡萄球菌、其它 Gr +菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌等有交叉抗菌活力 : 其中頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等口服品種，適用于各種輕 中度感染 。 ? 針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切監(jiān)察 /及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。 ? 中國(guó)、世界； ? 各國(guó)人民、政府 …… ? 對(duì)于“不合理使用、甚至泛用抗生素，以及由此造成的嚴(yán)重惡果”這一背景已經(jīng)到了不能再充耳不聞、視而不見(jiàn)的時(shí)候了！ 我國(guó)政府為制止濫用抗生素采取的措施： ? 2022年 7月 1日起 ， 抗生素再次被明確規(guī)定為處方用藥； ? 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 （ SFDA） 下發(fā)的 《 關(guān)于開(kāi)展抗菌藥物合理使用的宣傳活動(dòng)的通知 》 ， 就 是為了加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗生素的素質(zhì) ， 也促使普通民眾和患者建立合理使用抗生素的意識(shí) 。 二是抗生素在畜牧、養(yǎng)殖業(yè)中的大量使用，導(dǎo)致在環(huán)境中大量的抗生素釋放和耐藥細(xì)菌的馴化與進(jìn)化。 上海人群感染的金黃色葡萄球菌中 ， 80%已經(jīng)產(chǎn)生了對(duì)青霉素 G的耐藥性 。 根據(jù)對(duì)全國(guó) 14家綜合性醫(yī)院的專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查顯示 ， 在最常用的 15種藥物中 ， 10種是抗生素 ， 住院患者 50%左右的費(fèi)用是用在抗生素上 。 美國(guó)在 1982年～ 1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了 40%，死于敗血癥者上升了 89%，其主要原因是耐藥菌帶來(lái)的治療困難，僅1992年全美就有 13300名患者死于抗生素耐藥性細(xì)菌感染。 例如 ， 耐青霉素的肺炎鏈球菌 ， 過(guò)去對(duì)青霉素 、 紅霉素 、 磺胺等藥品都很敏感 ， 現(xiàn)在幾乎 “ 刀槍不入 ” ；綠膿桿菌對(duì)阿莫西林 、 西力欣等 8種抗生素的耐藥性達(dá) 100%；多重耐藥菌引起的感染更是對(duì)人類(lèi)健康造成了嚴(yán)重的威脅 。 但早期抗菌藥磺胺類(lèi)一般按習(xí)慣仍稱(chēng)為抗菌藥 ， 而不稱(chēng)抗生素 。比如由青霉菌屬所產(chǎn)生的青霉素。抗生素依據(jù)它們的作用對(duì)象以及功能的不同，可分為抗細(xì)菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。 比如不列顛百科 辭 典 就 把 喹 諾 酮 類(lèi) 列 為 抗 生 素（ antibiotics） 。 ? 然而僅僅 60年間 ， 很多細(xì)菌就對(duì)抗生素已產(chǎn)生了嚴(yán)重的耐藥 ， 有的甚至產(chǎn)生了多重耐藥 。在美國(guó)，醫(yī)生每天的抗菌藥物處方中有 50%是不必要的。 ? 中國(guó)是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一， WHO在國(guó)際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用約 30%，而我國(guó)住院患者中使用抗生素的占80%～ 90%，其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占 58%，就連門(mén)診感冒患者都有 75%應(yīng)用抗生素，大大超過(guò)了已經(jīng)很不正常的國(guó)際平均水平。 除了上面提到的耐青霉素的肺炎鏈球菌 、 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌 、 腸球菌 、 真菌等多種耐藥菌外 ， 喹諾酮類(lèi)抗生素進(jìn)入我國(guó)僅 20多年 ，可其耐藥率已經(jīng)達(dá) 60%～ 70%。 這導(dǎo)致醫(yī)院不重視病原學(xué)檢查，抗生素藥敏試驗(yàn)過(guò)少；抗生素適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，選用廣譜抗菌藥物偏多，聯(lián)合用藥過(guò)多，預(yù)防性用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；不了解抗生素藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在給藥劑量、途徑、間隔時(shí)間上存在不規(guī)范操作。 如果是免疫力低下的患者 ， 會(huì)直接導(dǎo)致死亡 。 這將是我國(guó)政府首次使用行政手段指導(dǎo)和控制醫(yī)生對(duì)某類(lèi)藥品的使用 ， 也是我國(guó)首次為某一類(lèi)藥品制訂使用指南； 第二部分 合理使用抗生素 合理使用抗生素的原則 ?確認(rèn)抗生素藥效，“對(duì)癥”選用抗生素； ?經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，結(jié)合患者全身情況選用適宜抗生素，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥； ?了解藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)制定合理用藥方案； ?針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切監(jiān)察 /及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定， 主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致各種感染； * 以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對(duì) Gr +菌效果不如青霉素，但 對(duì)流感桿菌、腸球菌及部分腸桿菌有抗菌作用。 常用品種有：頭孢呋辛 /克洛 /孟多 /替安等。 但對(duì)葡萄球菌的作用較一代和二代頭孢菌素差。內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，其中： 頭孢匹美 /馬斯平 用于 Gr+/菌感染，如金葡菌、鏈球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌及流感嗜血桿菌引起的肺炎、菌血癥及敗血癥。內(nèi)酰胺類(lèi) 1） 頭酶素 ? 對(duì) 223。 2） 單環(huán) 223。 3） 碳青霉素類(lèi) ? 抗菌譜極廣， 對(duì)對(duì) Gr菌、 Gr+需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大活性，對(duì) 223。 病因不明的感染 。內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 有克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最強(qiáng)； ? 臨床產(chǎn)品有： 阿莫西林 —克拉維酸、替卡西林 —克拉維酸。體內(nèi)分布廣、半衰期 長(zhǎng)、反應(yīng)輕、耐藥率低， 可用于各種感染； ? 第四代莫西 /加替 /司帕 /左氧氟沙星， 對(duì) Gr/+菌 及需氧 /厭氧菌、支 /衣原體作用強(qiáng)， 能安 全、有效地治療各種感染。 ? 主要品種：鏈霉素主用于結(jié)核??；卡那霉素趨于淘汰；慶大耐藥率較高；阿米卡星耐藥率最低；妥布和西索米星與慶大有交叉耐藥；此外外還有核糖霉素、小諾霉素、奈替米星、新霉素。 二、 經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合， 結(jié)合患者全身情況選用適宜 抗生素，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥。 2）有合并癥： 無(wú)近期抗菌藥物治療史 呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)； 有近期抗菌藥物治療史 呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)并用 223。內(nèi)酰胺類(lèi)并新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或呼吸喹諾酮；若病人對(duì)223。 三 了解抗生素藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)制定合理給藥方案 口服吸收率在 8090+%的抗生素 ：阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四環(huán)素、甲硝唑、復(fù)方新諾明、青酶素 V等， 故均可口服給藥 ； 容易穿透血 腦屏障的藥物 ：磺胺、青霉素類(lèi)、頭孢孟多 /呋辛、氨曲南、林可 /磷 /萬(wàn)古 /氯霉素、氟康唑、 5氟尿嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等， 均可用于 CNS感染 ； “ 屏障 ” 穿透力或組織 “ 親和力 ” 對(duì)血 肺 /血 支氣管屏障的穿透力 : * 以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、 TMP、甲硝唑和利福平 最強(qiáng)；次為 氨基糖苷類(lèi)、半合成四環(huán)素類(lèi)和萬(wàn)古霉素， 在肺部感染治療中這些藥物具有相當(dāng)?shù)匚唬? * 223。 通常給藥方法取決于以下幾個(gè)因素： (1)最低抑菌濃度 MIC和血藥濃度 一般來(lái)說(shuō)，抗生素在體內(nèi)的有效治療濃度應(yīng)是 MIC的 2~4倍，藥敏結(jié)果判定的三級(jí)結(jié)果及其臨