【正文】 、磺胺、紅 /氯霉素、二性霉素 B、四環(huán)素、克林霉素的肝毒性均較大， 故在肝病并感染時(shí)應(yīng)慎 /忌用；而應(yīng)選用青 /頭孢霉素、喹諾酮及氨基糖苷類。 懷疑 ＋ － 177。 ？ 1． 豚鼠試驗(yàn)： 隨特非那定給藥劑量增加 ， 血藥濃度 上升 ， 血中特非那定濃度與 QT間期延長(zhǎng)呈明顯 正相關(guān) 。內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類或氟奎諾酮類聯(lián)合用藥；且以足量、連續(xù)靜脈滴注為宜。 常見(jiàn)深部真菌病 （ Deep mycoses） 侵犯內(nèi)臟、皮下組織、皮膚和粘膜的真菌引起的感染。創(chuàng)口內(nèi)出血 187。二性霉素 B脂質(zhì)體 當(dāng)于兩性霉素 ，（腎毒性下降）分別為 19%和 37% 。 2歲以下兒童 不推薦使用。 謝謝大家！ 。 抗 真 菌 用 藥 方 案 ? 念珠菌屬感染 – 氟康唑 ─ 為一線藥 200mg， Q12ｈ， IVgtt ? 以下情況使用兩性霉素Ｂ – 有血源性感染證據(jù)，并血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 – 克柔念珠菌、毛霉菌（氟康唑天然耐藥） – 氟康唑治療無(wú)效（熱帶念珠菌部分耐藥） ? 真菌性中樞感染 – 氟康唑（ 600mg /日，分３次靜脈點(diǎn)滴 ） – 兩性霉素Ｂ，鞘內(nèi)注射 – 兩藥聯(lián)合 ? 血源性感染 需靜脈給藥，并增加劑量 治療中需注意的幾個(gè)問(wèn)題 ? 抗真菌應(yīng)采取綜合性治療措施 ? 清除感染灶 ? 增強(qiáng)免疫（細(xì)胞免疫、營(yíng)養(yǎng)代謝） ? 抗生素合用問(wèn)題 – 有確鑿證據(jù)為單純真菌感染應(yīng)停用抗生素！ – 臨床資料提示：大多為雙重感染（有文獻(xiàn)報(bào)告一組病例 49例中雙重感染 45例，占 %，而另組 50例均為雙重感染）此時(shí)可并用窄譜抗生素。 三唑組 氟康唑 除克魯斯、球擬、曲菌外。氣管內(nèi)出血 187。 二重感染發(fā)生率增加的原因： 免疫缺陷：慢性疾?。ㄎ纯刂频奶悄虿?、 自身免疫病、 AIDS等）； 器官移植：細(xì)胞毒類藥物或免疫抑制劑； 侵襲途徑：各類留置導(dǎo)管；其他侵入性診 療手段。 ④ 其它： * 四環(huán)素對(duì)骨骼及牙齒發(fā)育的毒性； * 氨基糖苷類 /萬(wàn)古霉素的耳毒性； * 亞安培南大劑量時(shí)可誘發(fā)癲癇； * 喹諾酮類對(duì)胎 /幼兒軟骨發(fā)育及成 人 CNS的影響； ⑤ 老人 /幼嬰 /兒童 /孕、哺乳婦女的抗生素應(yīng)用： 老人 腎功能常有減退、血漿蛋白減少，致使血藥濃度升高，半衰期延長(zhǎng)； 幼兒 酶系發(fā)育不全，血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱，腎小球?yàn)V過(guò)率較低，血藥濃度升高，半衰期延長(zhǎng)，故而， “一老一小”的抗生素用量均應(yīng)偏??！ 孕娠 早期忌用致畸藥 如利福平、甲硝唑；晚期避免用氯霉素； 全程避免用肝毒性藥如四環(huán)素、依托紅霉素酯化物和腎毒性的萬(wàn)古霉素及氨基糖苷類。入院后 10小時(shí)，心電圖顯示“ 尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速 ”，停用上述藥物并經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈出院。 表示難以肯定或定； －表示否定； ？表示情況不明。 臨床常見(jiàn)的不良反應(yīng)： ?毒性反應(yīng)； ?過(guò)敏反應(yīng)； ?二重感染。 ① 抗生素 “ 干擾 ” 策略 如業(yè)已證明有耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)使用相對(duì)不易耐藥或“低耐藥潛能”的新抗生素，如選用頭孢吡肟和哌拉西林 /三唑巴坦取代高耐藥率的三代頭孢菌素等，此即所謂抗生素“干擾”策略。 長(zhǎng)期以來(lái)在感染性疾病的治療中，選用抗生素的主要依據(jù)是微生物的抗生素敏感試驗(yàn)（ MIC）和藥代動(dòng)力學(xué)（抗生素血藥濃度和組織濃度）； 近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應(yīng)及副作用的關(guān)系，認(rèn)識(shí)到抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)是影響抗生素治療成敗的關(guān)鍵性因素。如有下列情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程： 金葡肺炎； 膿毒血癥（一般 46周）； 感染性心內(nèi)膜炎（一般 68周）； 傷寒一般 23周； 結(jié)核病半年 1年。 具體用藥一般主張 及時(shí)、足量、適當(dāng)療程。內(nèi)酰胺類； 2 ICU病人： ① 無(wú)銅綠假單胞菌感染 223。 3． 去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服 ， 可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者 。 （二）喹諾酮類 ? 第一代奈啶酸 僅對(duì) Gr菌有效 /吸收差 /反應(yīng)多； ? 第二代吡哌酸 對(duì) Gr桿菌有效 可用于尿路感染； ? 第三代氟喹諾酮類（ 氟哌酸 /環(huán)丙 /依若 /氧氟 /左 氟 / 洛美 /培氟沙星等 ） ，對(duì) Gr/+菌、銅 綠假單孢菌均有效。 ? 適應(yīng)證： 各種細(xì)菌所致嚴(yán)重感染 。 ? 適用于： 厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫等。 ?第四代頭孢菌素 同三代頭孢菌素比較：對(duì) 223。 用于 Gr + 和 Gr – 菌敏感的各種感染。 為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，特制訂 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 ” （附后） ?衛(wèi)生部正在起草 《 合理使用抗生素指南 》 ，不久將會(huì)出臺(tái)。 造成我國(guó)抗生素濫用的原因 : 一是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員如何正確使用抗生素缺乏行政與法律的界定。 此外 ， 醫(yī)生也常對(duì)鼻炎 、 支氣管炎等多為病毒感染的疾病錯(cuò)用抗生素治療 。 幾十年來(lái) ， 青霉素挽救了數(shù)以千百萬(wàn)計(jì)的生命 ， 使人類平均壽命從 40歲提高到了 65歲 。合理使用抗菌藥 暨南大學(xué)附一院 湯 泰 秦 第一部分： 合理使用抗生素 問(wèn)題的提出 抗 抗生素（ antibiotics） 原意是指這樣的一種化學(xué)物質(zhì)，它由某種有機(jī)體（一般來(lái)說(shuō)是某種微生物）所產(chǎn)生，在稀釋狀態(tài)下對(duì)別種微生物有抑制或殺滅作用。 ? 1928年 ， 英國(guó)細(xì)菌學(xué)家弗萊明發(fā)明青霉素 ， 1940年用于臨床 ， 開(kāi)創(chuàng)了感染性疾病治療的新紀(jì)元 。 ? 法國(guó) 每年大約有 900萬(wàn)～ 1000萬(wàn)人次罹患咽炎 ， 其中 90%的人在患病期間服用抗生素 ， 而實(shí)際上 ， 只有約 %的咽炎屬于細(xì)菌感染 ， 其他均為病毒感染 ， 服用抗生素根本沒(méi)有任何作用 。 凱福隆 、 頭孢三嗪等第三代的頭孢類菌抗生素的應(yīng)用已日趨普遍 ， 抗生素品種的選用明顯超前 。 ? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)在其聯(lián)合制定、發(fā)布的 “ 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ” 前言中指出： “ 抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無(wú)指征的預(yù)防用藥，無(wú)指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。 而注射用藥血藥濃度較高，對(duì)敏感菌重度感染有效； ? 第二代頭孢菌素 對(duì) Gr +菌的活性與一代頭孢比較相近 或稍差，而對(duì) Gr 菌的活性作用則增強(qiáng)， 但對(duì)部分腸桿菌耐藥。 常用品種：頭孢噻肟 /凱福隆、頭孢曲松 /菌必治（半衰期達(dá) 8h可 qd用藥）、頭孢哌酮 /先鋒必（抗銅綠假單孢菌）、頭孢他啶 /復(fù)達(dá)欣（抗銅綠假單孢菌活力最強(qiáng)）；其口服品種有頭孢特倉(cāng)酯、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。 ? 主要品種有：頭孢西丁 /美唑 /替坦 /拉腙等。 ? 代表品種為 亞安培南 /泰能，美洛培南 /美平 。 哌拉西林 —三唑巴坦 還適用于銅綠假單孢菌引起的嚴(yán)重感染。 2． 粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者 。內(nèi)酰胺類； （二）住院病人 1 普通病房： 不論有無(wú)近期抗菌藥物治療史，均單用呼吸喹諾酮，或新大環(huán)內(nèi)酯類并 223。 在其他組織、器官代謝特點(diǎn)： * 易穿透細(xì)胞膜 的氟喹酮、 INH、 PZA 常被用于殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌 ； * 氯霉素、林可霉素、頭孢孟多因 骨內(nèi)濃度高 被用于骨科感染； * 肝及膽汁中濃度高 的有：哌拉西林、菌必治、頭孢哌酮 /吡胺、益寶世靈、吡哌酸、酮康唑； * 泌尿生殖道濃度高 的：匹氨 /哌拉西林、頭孢氨芐 /呋辛 /西丁 /美唑 /孟多 /噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷類、磷 /萬(wàn)古 /大觀霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、 SMZCO、 呋喃妥因 。 療程及停藥： 停藥指癥 通常體溫正常、癥狀消退后35天停藥。 報(bào)告指出以上使用措施都是不正確的。