【正文】 嗜麥芽窄食單胞菌感染的主要類型之一。對化療后低細(xì)胞期患者應(yīng)根據(jù)實際情況采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性隔離措施。適當(dāng)?shù)目咕委熞约拜^好的基礎(chǔ)疾病控制是血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感染取得療效的基礎(chǔ)。一般建議2～3藥聯(lián)用，且建議適當(dāng)延長用藥時間，根據(jù)病情確定療程。美國感染性疾病學(xué)會(IDSA)推薦對粒細(xì)胞缺乏患者感染的經(jīng)驗治療方案是抗假單胞菌頭孢菌素/抗假單胞菌碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類。近年來，血液病患者中嗜麥芽窄食單胞菌感染發(fā)病率呈上升趨勢，中國臺灣地區(qū)Chen等報道了臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院20022006年從7058例血液系統(tǒng)惡性疾病患者分離到的細(xì)菌菌株共1307株，革蘭陰性菌占60%，最常見的分別是大腸埃希菌(12%)，肺炎克雷伯菌(10%)，不動桿菌(6%)及嗜麥芽窄食單胞菌(6%)?？垢腥局委煹寞煶棠壳皼]有統(tǒng)一的推薦意見，作為耐藥非發(fā)酵菌之一，嗜麥芽窄食單胞菌肺部感染通常不建議短療程，停藥應(yīng)重點參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除。目前國內(nèi)臨床特別需要注意的是，應(yīng)避免只要呼吸道分泌物嗜麥芽窄食單胞菌培養(yǎng)陽性就開始治療，必須結(jié)合臨床認(rèn)真進(jìn)行甄別。就目前的認(rèn)知水平，在呼吸道標(biāo)本分離到嗜麥芽窄食單胞菌的患者是否需要抗生素治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點：(1)宿主因素，如存在基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病(如COPD、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化等)、長期機(jī)械通氣、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素等危險因素；(2)正在接受抗菌藥物(尤其是碳青霉素類抗生素)治療的患者，如果病情一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時間上與嗜麥芽窄食單胞菌的出現(xiàn)相符合；(3)與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；(4)從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義。嗜麥芽窄食單胞菌肺炎臨床診斷的困惑是：痰或者經(jīng)氣管吸引標(biāo)本分離到的嗜麥芽窄食單胞菌應(yīng)該如何區(qū)別是定植菌還是感染菌?有研究證實，嗜麥芽窄食單胞菌在危重患者呼吸道定植比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鮑曼不動桿菌。嗜麥芽窄食單胞菌與其他革蘭陰性菌引起肺部感染的癥狀和影像學(xué)改變相似，不具有臨床特征性。一項觀察性ICU研究表明，COPD和抗菌藥物應(yīng)用時間為ICU獲得性嗜麥芽窄食單胞菌感染的獨立危險因素。在嗜麥芽窄食單胞菌感染高危人群中，下列入群更易發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌下呼吸道感染：原有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病，尤其是支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化、COPD等慢性肺部感染的患者；呼吸衰竭和氣管插管或氣管切開、長期機(jī)械通氣(超過1～2周以上)的患者；長期應(yīng)用廣譜抗生素尤其是碳青霉烯類抗生素的患者。即使在非中性粒細(xì)胞缺乏、非ICU患者中，嗜麥芽窄食單胞菌肺部感染的歸因死亡率亦高達(dá)20%～30%。呼吸系統(tǒng)是培養(yǎng)分離出嗜麥芽窄食單胞菌最常見的部位，%分離自痰液和呼吸道分泌物。尤其是同時存在其他革蘭陰性耐藥菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。亦可選用喹諾酮類聯(lián)合抗假單胞菌頭孢菌素(頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶)。臨床支持聯(lián)合治療的資料很有限，雖有許多病例研究報道了不同抗菌藥物聯(lián)合治療的療效，但無法確定何為最佳治療方案。黏菌素聯(lián)合利福平或SMZ/%%的菌株具有協(xié)同作用，并可抑制多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌的生長。許多抗菌藥物體外研究具有協(xié)同作用，但并未得到臨床研究的證實。(三)聯(lián)合治療聯(lián)合治療適用于嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染患者，或無法應(yīng)用或不能耐受SMZ/TMP的患者，亦可用于廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。8．抗假單胞菌頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢他啶和頭孢吡肟體外對部分菌株具有一定活性。黏菌素的劑量為每日2．5～5 mg/kg或每日(200～400)萬U(100萬u相當(dāng)于多黏菌素E甲磺酸鹽80 mg)，分2～4次，靜脈滴注。7．黏菌素：黏菌素對嗜麥芽窄食單胞菌抗菌活性變異較大，耐藥率25%左右。6．四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素體外對嗜麥芽窄食單胞菌具有抗菌活性，但臨床經(jīng)驗十分有限。給藥方案為首劑100 mg，之后50 mg，每12小時1次，靜脈滴注?！? mg/L和1～4 mg/L?！?g，分2～3次口服；～ g，分2～3次給藥； g，每日1次靜滴或口服；莫西沙星成人400 mg，每日1次靜脈滴注或口服。左氧氟沙星、莫西沙星的體外抗菌活性優(yōu)于環(huán)丙沙星。 g，每6小時1次，靜脈滴注。替卡西林/ g靜脈滴注( g， g)，每4—6小時1次。大劑量應(yīng)用時需警惕骨髓抑制，尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤接受骨髓抑制化療的患者。治療過程中細(xì)菌易發(fā)生耐藥。1．SMZ/TMP：SMZ/TMP為嗜麥芽窄食單胞菌感染的推薦治療藥物。治療選用藥物有SMZ/TMP、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸)、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、四環(huán)素類(米諾環(huán)素、多西環(huán)素)、甘氨酰環(huán)素類(替加環(huán)素)和黏菌素。(5)抗菌治療同時采用其他綜合性治療措施。四、感染治療(一)抗菌治療原則應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點選用抗菌藥物。對其他抗菌藥物藥敏結(jié)果僅報告MIC值或抑菌環(huán)直徑，折點的判讀實驗室常參照銅綠假單胞菌、不動桿菌或其他非腸桿菌科細(xì)菌，頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮折點。3．嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏實驗：嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗菌藥物耐藥，在治療過程中還可發(fā)生敏感性的改變，因此準(zhǔn)確可靠的藥敏結(jié)果對治療嗜麥芽窄食單胞菌感染具有重要意義，但是嗜麥芽窄食單胞菌體外藥敏試驗還存在一些不確定的因素，如抗菌藥物的選擇、藥敏方法、藥敏結(jié)果的準(zhǔn)確性、不同藥敏方法結(jié)果的相關(guān)性等。關(guān)鍵鑒別試驗包括氧化酶試驗陰性、氧化葡萄糖和麥芽糖、DNA酶和賴氨酸脫羧酶陽性、極端叢生鞭毛。1．臨床合格標(biāo)本的采集：根據(jù)臨床感染類型采集合適的標(biāo)本，應(yīng)盡可能在病程早期、急性期且在使用抗菌藥物之前采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后應(yīng)及時送檢(通常2．嗜麥芽窄食單胞菌的微生物學(xué)鑒定：嗜麥芽窄食單胞菌常和銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌等引起混合生長，