【正文】 形成 “火山口”樣缺損。②不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。 頸動脈內(nèi)中膜厚度≥，局限性內(nèi)中膜厚度≥。 （5）常規(guī)頸動脈超聲檢查報告內(nèi)容 ①雙側(cè)頸總動脈、球部、頸內(nèi)動脈近段、椎動脈、鎖骨下動脈管徑、內(nèi)膜、斑塊位置、大小、形態(tài)、回聲特征。 ③以脈沖多普勒超聲檢測鎖骨下動脈的血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時要注意鑒別狹窄的位置與椎動脈開口水平的關(guān)系。 （3）正常鎖骨下動脈的超聲檢查步驟 ①以灰階顯像從無名動脈上行或從頸總動脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動脈血管結(jié)構(gòu)，測量相關(guān)血管內(nèi)徑。 ②以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動脈從V1～V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。 ⑤采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸總動脈球部、頸內(nèi)動脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動脈的峰值、舒張末期血流速度并計算頸內(nèi)動脈與頸總動脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)外動脈（表1） 表1 ③縱切面分別在頸內(nèi)、外動脈水平上下方1～（分叉下方）、頸總動脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動脈近段（分叉上方）直徑、動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）；觀察有無動脈硬化斑塊。六、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)正常頸動脈超聲檢查步驟： （1）正常頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈的超聲檢查 ①采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無名動脈分叉處、左側(cè)從主動脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動脈分叉處、頸內(nèi)動脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動脈主干及分支。五、檢查前準(zhǔn)備頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈超聲檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備。術(shù)中超聲采用5～10MHz或更高頻率的線陣探頭。常規(guī)采用5～10MHz線陣探頭。三、禁忌證和局限性頸動脈超聲檢查通常無禁忌證。對頸部搏動性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病，如頸動脈狹窄患者進(jìn)行評價及隨訪。對實(shí)施頸部動脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療的患者進(jìn)行評價及隨訪。對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音或擬行心血管手術(shù)患者進(jìn)行評價。二、適應(yīng)證正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查。利用超聲造影檢查進(jìn)一步評估斑塊的穩(wěn)定性及血管狹窄的程度。評價頸部血管的先天性發(fā)育不良。超聲引導(dǎo)下的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)改變的隨訪評估。如有無內(nèi)中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評估及動脈狹窄程度的分級。評估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)信息，血管走行是否正常，管腔有無擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。超聲診斷：對于腦血管病的診斷，部分疾病可提供診斷性信息，主要包括定位信息和定性信息（如右側(cè)頸內(nèi)動脈－海綿竇瘺，左大腦中動脈瘤等）、定量信息（如右側(cè)大腦中動脈起始段中度狹窄）等；部分疾病可提供提示性信息（如提示左側(cè)腦動靜脈畸形，左側(cè)大腦后動脈參與供血），或描述性信息（左側(cè)大腦后動脈血流速度增高，阻力明顯減低，建議進(jìn)一步檢查）。八、報告基本內(nèi)容和要求腦血管彩色多普勒超聲檢查報告包括臨床簡述、超聲描述和超聲診斷三部分，后兩者為必須內(nèi)容。（5）注意腦血管狹窄與腦血管痙攣的鑒別診斷。（3）～，觀察各取樣點(diǎn)的血流頻譜形態(tài)改變。七、操作注意事項(xiàng)（1）腦血管疾病檢查，同一位置時間不宜過長。（4）顱外患側(cè)頸外動脈、枕動脈、顳淺動脈的流速增快，阻力指數(shù)降低。（2）內(nèi)呈多方向、高速低阻的湍流頻譜。（3）顱外ICA、CCA阻力升高，流速下降。煙霧?。?）發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)ICA末端或ACA、MCA血流信號完全消失，或有極低血流信號或階段性流速升高特征。血管閉塞者，聲窗良好，在其他血管顯像良好的情況下，閉塞血管不顯像。（2）多普勒檢測顯示異常紊亂血流頻譜, 可聞及粗糙的血流音頻信號。（2）與正常動脈血流相連，其內(nèi)并存紅、藍(lán)血流影像呈現(xiàn)渦流樣流動。（2）朝向和/或背離探頭重疊的紊亂多普勒血流頻譜，音頻信號伴或不伴有強(qiáng)弱不等類似“機(jī)器房樣”雜音。s）表1常用觀察參數(shù)有：采樣深度、聲束角度、最大血流速度Vmax（峰值流速）、最小血流速度Vmin（舒張末期流速）、平均流速Vmean、阻力指數(shù)RI、搏動指數(shù)PI等。高峰后緩斜坡度下降形成下降支，約在下降支的上2/3處有一明顯向下的切跡，切跡后下降支又再次上升形成一明顯的小波峰，稱為D峰，上升支起點(diǎn)至切跡間為收縮期，下降支切跡至下一個心動周期上升支起點(diǎn)為舒張期。測量血流參數(shù)及正常值彩色超聲儀很難顯示大腦前、中、后動脈內(nèi)徑，只能通過彩色血流顯像、頻譜形態(tài)及血流速度參數(shù)變化，了解腦血管血流動力學(xué)信息。造影增強(qiáng)彩色多普勒技術(shù)可應(yīng)用于腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈狹窄和閉塞等腦血管病的診斷與鑒別診斷。④經(jīng)顱骨缺損處檢查，按照缺損部位采取適當(dāng)?shù)捏w位后，探頭輕置于缺損處，沿手術(shù)骨縫多方向轉(zhuǎn)動探頭，往往能夠清晰顯示顱內(nèi)血管的全貌，獲取血流動力學(xué)資料。正常的眼動脈呈紅色的血流信號，為外周血管高阻型頻譜。③眶窗：位于眼眶眼球上方。②枕窗：位于枕骨隆凸下2～3cm，項(xiàng)中線左右旁開2cm區(qū)域內(nèi)，受檢者取俯臥位或坐位，盡量頭頸前屈，探頭置于枕外隆突下方的凹陷部位，經(jīng)枕骨大孔，顯示低回聲的延腦斜切面，稍作角度和方向調(diào)整，彩色多普勒顯示“Y”字型兩側(cè)椎動脈（VA）和基底動脈（BA）。該透聲窗可以顯示大腦中（MCA）、大腦前（ACA）、大腦后（PCA）動脈及頸內(nèi)動脈（ICA）末端。①顳窗：患者取側(cè)臥位，探頭置于顴弓上方,眼眶外側(cè)緣到耳前的區(qū)域,一般在耳前1～5cm顳骨嶙部范圍內(nèi),又可將此區(qū)劃分前、中、后3個檢測區(qū)域，稱顳前、顳中和顳后窗，一般中青年在前中窗，老年人后窗。經(jīng)眶窗探測、頸部表淺部位探測選用高頻探頭。 其它腦血管病。 煙霧病6. 頸動脈海綿竇瘺4. 腦動靜脈畸形2.注意事項(xiàng)因?yàn)槲⑺ㄗ幼詈蟮拇_定標(biāo)準(zhǔn)是專家而不是機(jī)器，因此初次進(jìn)行微栓子監(jiān)測的操作者最好經(jīng)過培訓(xùn)，學(xué)會識別微栓子信號與偽差；每次監(jiān)測時間要適當(dāng)。檢測分析指標(biāo)（1）微栓子信號：短時程＜300 ms，信號強(qiáng)度大于或等于背景3dB，單方向出現(xiàn)在頻譜中，伴有尖銳的鳥鳴音，應(yīng)用雙深度探頭監(jiān)測時在雙深度之間有時間差，應(yīng)用M波功能模式則微栓子信號會留下一道斜行的高強(qiáng)度軌跡，而偽差信號呈雙向，出現(xiàn)在基線上下方，音頻較低，雙深度探頭監(jiān)測時在雙深度之間沒有時間差。（9）微栓子的確認(rèn)：脫機(jī)狀態(tài)下回放記錄到的全部可疑信號，逐個鑒別。啟動自動監(jiān)護(hù)軟件后，如果聽到或看到可疑的未被自動監(jiān)測系統(tǒng)識別為微栓子信號的事件，通過手動記錄。（6）參數(shù)設(shè)置：采用小取樣容積（5～10 mm），取消包絡(luò)線，調(diào)整增益至血流背景信號剛能看清楚，調(diào)整血流標(biāo)尺比例至血流頻譜能完整地顯示在屏幕中，加快屏幕掃描速度，確定快速傅立葉轉(zhuǎn)換（FFT）時間窗覆蓋率＞60%，設(shè)定自動檢測的分貝閾值(如6dB)或可信限。（4）安裝探頭架：將裝有探頭的監(jiān)護(hù)頭架安置在眉弓上和枕骨下方，并固定。（2）監(jiān)護(hù)儀器選擇：具有微栓子監(jiān)護(hù)軟件的TCD儀器。 （2）動脈動脈栓塞源性疾病，如頸內(nèi)動脈狹窄、頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后）、顱內(nèi)大血管狹窄。（4）除外腦室引流、開顱減壓術(shù)和外周動脈收縮壓90mmHg等因素對腦血流的影響。（2）在顳窗透聲不良時，于閉合眼瞼上檢測同側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部各段、對側(cè)MCA和ACA。DFI（DFI=1－R/F），R為負(fù)向血流速度，F(xiàn)為正向血流速度。（2）血流頻譜出現(xiàn)單純低流速性高尖型收縮峰，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭鎻埰谖挥诨€下方，出現(xiàn)收縮—舒張“振蕩型”頻譜，最后出現(xiàn)單純尖小的“釘子波型”及血流信號完全消失。檢測分析指標(biāo)（1）收縮期流速逐漸下降隨呼吸節(jié)律（人工呼吸機(jī)節(jié)律）呈現(xiàn)高低不同改變的特征。（3）前循環(huán)以MCA、后循環(huán)以BA為主要判斷血管。操作方法及程序（1）首先檢查患者是否實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)對雙側(cè)顱內(nèi)血流速度的對稱性影響。各種原因引起的重癥昏迷的患者，都有可能因病情的加重進(jìn)入腦死亡狀態(tài)。（2）注意患者臨床癥狀和體征的變化，區(qū)分非顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)的高阻力型血流頻譜改變。（2）隨顱內(nèi)壓增高PI值呈進(jìn)行性增加。早期以舒張末期流速下降明顯，平均流速相對減低。操作方法及程序（1）持續(xù)性監(jiān)測或間斷性檢測雙側(cè)顱內(nèi)腦動脈和椎基底動脈血流。（六）顱內(nèi)壓增高 適應(yīng)證各種原因?qū)е碌闹匕Y腦病患者。（2）可疑鎖骨下動脈竊血的患者，應(yīng)首先注意雙側(cè)橈動脈搏動的非對稱性及雙上肢動脈血壓的不對稱性。（6）隱匿型竊血患者束臂試驗(yàn)陽性（患側(cè)上肢袖帶加壓試驗(yàn)前后，椎動脈血流逆轉(zhuǎn)明顯）。（4）患側(cè)上肢動脈流速減低，失去周圍動脈血流頻譜特征，呈相對低搏動性血流特征。（2）患側(cè)椎動脈血流頻譜出現(xiàn)①收縮期切跡（隱匿型竊血），②血流方向部分逆轉(zhuǎn)，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振蕩型”改變（部分型竊血），③血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻譜呈單向“脈沖型”改變（完全型竊血）。（5）雙側(cè)上肢動脈血壓的測量。（3）觀察病變側(cè)椎動脈血流方向的變化。操作方法及程序（1）選擇脈沖波多普勒超聲探頭檢查椎基底動脈血流。（6）鎖骨上窩可聞收縮期血管雜音者。（4）吞咽困難、飲水發(fā)嗆。（2）頭暈、眩暈、暈厥、共濟(jì)失調(diào)等。（3）可疑AVM血流改變時，應(yīng)通過頸動脈壓迫試驗(yàn)和過度換氣或屏氣試驗(yàn)前后腦血流動力學(xué)的變化進(jìn)行綜合分析。注意事項(xiàng)（1）對AVM供血動脈的高流速應(yīng)與重度腦動脈狹窄性病變相鑒別。（6）供血動脈于過度換氣或屏氣試驗(yàn)前后血流速度變化不明顯，說明AVM的供血動脈血管舒縮功能下降或喪失。（4）供血動脈血管搏動指數(shù)明顯減低，呈低搏動性改變。 （2）血流頻譜形態(tài)異常，舒張期流速的異常升高，出現(xiàn)頻譜增寬，舒張期血流下降無平滑線形特征，呈“毛刺樣”改變，頻譜內(nèi)部血流信號強(qiáng)度分布不均，基線上下方可出現(xiàn)渦流或湍流頻譜。（4）采用頸動脈壓迫試驗(yàn)，觀察供血動脈的自動調(diào)節(jié)功能。（2）分析記錄供血動脈的血流頻譜特征。（5）已經(jīng)診斷為腦動靜脈畸形或接受外科手術(shù)或介入治療的患者需要定期隨訪觀察者。（3）頭痛伴視乳頭水腫、顱內(nèi)壓升高。表5 腦血管痙攣程度分類 （四）腦動靜脈畸形 適應(yīng)證（1）偏頭痛進(jìn)行性加重。（3）血管搏動指數(shù)升高、血流速度下降并非血管痙攣的緩解，應(yīng)注意顱內(nèi)壓增加，腦灌注壓減低導(dǎo)致的血流速度下降。 注意事項(xiàng)（1）檢查腦動脈痙攣主要針對蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷或開顱手術(shù)的患者。（4）Lindegaard指數(shù)(血管痙攣指數(shù))，即顱內(nèi)大腦中動脈平均流速與顱外段頸內(nèi)動脈平均流速比值（MVMCA/MVEICA）, 177。（2）后循環(huán)動脈重點(diǎn)觀察椎基底動脈的血流變化，血管痙攣的診斷速度低限分別是平均流速80 cm/s和95 cm/s。（3）動態(tài)觀察血管搏動指數(shù)及MCA與顱外段ICA流速比值的變化。多數(shù)患者在床邊完成TCD檢測或監(jiān)測。（3）腦外傷患者臨床癥狀加重，疑腦血管痙攣。（三）腦血管痙攣適應(yīng)證 （1）突發(fā)全腦頭痛伴惡心嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等，臨床診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血者。（2）正確采用頸動脈壓迫試驗(yàn)，幫助鑒別側(cè)支循環(huán)建立的血流動力學(xué)改變。顱外段頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈閉塞與頸內(nèi)動脈重度狹窄（≥70%）的區(qū)別在于顱外段頸內(nèi)動脈血流信號消失，顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)變化與頸內(nèi)動脈狹窄基本一致。（6）檢查患側(cè)MCA時，壓迫健側(cè)CCA，患側(cè)MCA流速明顯減低（前交通動脈開放征）。（5）患側(cè)ACA血流方向由負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向（前交通支開放）。（3）患側(cè)顱外段頸內(nèi)動脈的血流音頻高調(diào)粗糙，可聞及湍流形成的紊亂血流音頻或血管雜音。顱外段頸內(nèi)動脈狹窄以頸內(nèi)動脈狹窄≥70%病變程度為標(biāo)準(zhǔn)所檢測到的典型血流動力學(xué)特征：（1）病變側(cè)顱外段頸內(nèi)動脈血流速度異常升高，患側(cè)MCA、TICA、CS流速減低，健側(cè)ACA流速相對升高（AcoA開放），患側(cè)PCA流速升高（PcoA開放）。（4）檢測眼動脈和頸內(nèi)動脈虹吸部血流信號。（2）檢測雙側(cè)顱內(nèi)動脈和椎基底動脈。（3）頭痛、頭暈。（2）單眼一過性黑朦。（4）判斷椎動脈閉塞，應(yīng)反復(fù)檢測，注意檢測角度不宜向?qū)?cè)傾斜。（2）注意血流信號的連續(xù)性。病變同側(cè)ACA和（或）PCA血流速度代償性增快。MCA主干急性閉塞：沿MCA主干至遠(yuǎn)端M2段分支均無血流信號，同側(cè)ACA、PCA、TICA血流速度正常。顱內(nèi)動脈閉塞（1）MCA閉塞（4）血流音頻改變：隨狹窄程度增加，音頻出現(xiàn)低調(diào)或高調(diào)粗糙雜音以及樂音性或機(jī)械樣血流雜音形成的音頻特征。 40歲以上患者顱內(nèi)血管狹窄＞50%的流速參考值（cm/s）（2）狹窄程度的判斷：根據(jù)血流速度，并結(jié)合狹窄后血流速度、頻譜和音頻的改變進(jìn)行分析判斷。顱內(nèi)動脈狹窄（狹窄＞50%，＞40歲年齡組）血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)參見表4。（4）觀察血流信號的連續(xù)性。（2）檢測動脈血流頻譜，觀察峰形、頻譜內(nèi)部分布狀態(tài)。（5）吞咽困難、構(gòu)音障礙等。（3）頭痛、眩暈發(fā)作、平衡障礙、暈厥。八、臨床常見病變的TCD檢測（一）顱內(nèi)動脈狹窄和閉塞適應(yīng)證（1）偏身感覺、運(yùn)動障礙，交叉性感覺或運(yùn)動障礙。④實(shí)施CCA壓迫試驗(yàn)結(jié)果分析，提出側(cè)支循環(huán)建立與檢測依據(jù)。②血流頻譜形態(tài)、血流音頻的描述。表3　常見生理因素對腦血流速度的影響 CBF:腦血流量七、檢查報告TCD檢查報告包括臨床診斷、超聲描述和超聲診斷三部分，后兩者為必須內(nèi)容。（7）注意不同生理因素對腦血流速度的影響，見表3。（5）比較雙側(cè)半球顱內(nèi)同名動脈血流速度和血管搏動指數(shù)的對稱性。（